Reuma

Klinisch onderzoek

Bij het klinisch onderzoek maakt men onderscheid in een analyse van een aantal aspecten:- algemene elementen,- gewrichtszwelling;- gewrichtspijn;- crepitatie bij beweging;- beweeglijkheid;- spierkracht. Algemene elementenHet algemeen klinisch onderzoek verloopt in principe analoog aan dat bij andere ziekten. Evenwel zijn er een aantal klinische symptomen die voor reumapatiënten van bijzonder belang zijn:

• Het algemeen voorkomen zoals:
- stijfheid (spondylitis);- overgewicht (gonartrose);- eendengang (osteomalacie).
• Huidletsels die suggestief zijn voor:
- psoriasis;- lupus (vlindererythema);- erythema nodosum;- sclerodermie;- purpura.
• Veranderingen in het onderhuidse weefsel:
- zwellingen;- subcutane noduli op niveau van ellebogen;- tofi;- peesnoduli;- xanthomen.
• Uiterlijk van de extremiteiten:
- koudegevoel;- vochtigheid;- uitgesproken warmte (jicht, septische artritis).
• Veranderingen in het gebied van het gezicht:
- aphthosis;- angina;- conjunctivitis;- iritis;- moon facies;- acne.
• Algemene orgaanstoornissen:
- hartafwijkingen;- splenomegalie;- striae;- purpura.

De arts zal alle gewrichten systematisch onderzoeken, ook al klaagt de patiënt maar over één gewricht. Het onderzoek begint met de observatie van de patiënt tijdens de anamnese en bij het uitkleden.Vervolgens worden de bewegingen getest: eerst actief, daarna passief. Wanneer de klachten eenzijdig aanwezig zijn, wordt ter vergelijking eerst de normale kant onderzocht. GewrichtszwellingMet betrekking tot de zwelling van een gewricht kunnen een viertal typen worden onderscheiden.

• Peri-articulair oedeem: diffuus oedeem van het onderhuids weefsel dat zich over de reflecties van de synovia uitstrekt (bijvoorbeeld schouder-handsyndroom).
• Synoviale zwelling (synovitis): deegachtige zwelling, beperkt tot de gebieden waar de gewrichtskapsel en de synoviale reflecties aan de oppervlakte komen.
• Vochtuitstorting of hydrops: aan te tonen door een fluctuatie in de gewrichtsholte op te wekken (zogenaamde patelladans).
• Ossale zwelling: harde knobbels aan de gewrichtsranden, het best voelbaar ter hoogte van de interfalangeale gewrichten en eerste metatarsofalangeale gewricht. Ossale zwellingen zijn kenmerkend voor degeneratieve gewrichtsaandoeningen.

GewrichtspijnBij het klinisch onderzoek kunnen verschillende pijntekens vastgesteld worden:

• Electieve drukpijn: voorbeelden hiervan zijn periarthritis (schouder, heup, elleboog), tendinitis.
• Diffuse drukpijn: voorbeelden hiervan zijn septische artritis, jichtartritis, synovitis.
• Tangentiële drukpijn: bij het tangentieel samendrukken van de kleine hand- en voetgewrichten ontstaat, als er synovitis is, pijn ter hoogte van de reflecties van de synovia.
• Pijn bij hyperreflexie en hyperextensie. Dit is soms het enige teken van een beginnende synovitis.

Crepitatie bij bewegingCrepitaties wijzen op ruwheid of onregelmatigheid van het gewrichtsoppervlak. Fijne wrijvende crepitaties zijn te voelen over gewrichten, aangetast door reumatoïde artritis. Ze werden opgewekt door de aanwezigheid van granulatieweefsel, rijstkorrels of door botuiteinden, door pannus ontdaan van hun kraakbeen.Ruwe crepitaties zijn meestal te horen en te voelen ter hoogte van de knieën bij artrotische aandoeningen. Krakende gewrichten duiden er meestal op dat pezen of banden over botuitsteeksels afschuiven of betekenen het openspatten van een vacuümbel. BeweeglijkheidHet onderzoek naar de beweeglijkheid van gewrichten valt uiteen in twee delen:- passief bewegingsonderzoek (door de onderzoeker);- actief bewegingsonderzoek (door de patiënt zelf).De bewegingen worden gemeten vanuit een hypothetische nulpositie, waarin de persoon rechtop straat met de gestrekte armen en vingers langs het lichaam.De bewegingsmogelijkheid van een extremiteit moet met die aan de andere lichaamshelft vergeleken worden. Het volledig ontbreken van enige bewegingsmogelijkheid in een gewricht wordt ankylose genoemd.Eveneens dient te worden vermeld welke andere verschijnselen men aan een gewricht waarneemt, bijvoorbeeld:- zwelling van de weke delen;- benige verdikking;- ankylose;- hydrops;- crepitatie;- pijn bij druk of beweging;- verandering in temperatuur;- dislocatie;- noduli;- tofi. SpierkrachtDe kracht van de spieren wordt in het algemeen als volgt uitgedrukt:0 = geen kracht1 = spoor2 = contractie zonder zwaartekracht3 = contractie tegen zwaartekracht4 = contractie tegen weerstand5 = normale contractie.

Systematisch gewrichtsonderzoek

Meestal wordt met het onderzoek van de bovenste extremiteit begonnen; daarna vindt het onderzoek van de onderste extremiteiten plaats. Belangrijk is dat voor ieder gewricht een bepaald onderzoeksschema wordt aangehouden. HandAlleen al de observatie van de handen is soms voldoende om een indruk te krijgen omtrent de aard van de reumatische aandoening. Het is niet overdreven de hand de spiegel van de reumatische aandoeningen te noemen.Enkele voorbeelden van kenmerkende handpathologie zijn:- ulnaire deviatie bij reumatoïde artritis;- psoriatische nagels,- ontsteking van de gewrichtskapsel van de vingergewrichten- ossale knobbels van Herberden bij artrose;( lange vingers bij het Marfansyndroom. PolsDe natuurlijke bewegingen van de pols zijn:- flexie 80 graden- extensie 90 graden- ulnaire deviatie 30 graden- radiale deviatie 20 graden.Bij het onderzoek van de pols is het van belang dat deze ontspannen is en goed ondersteund wordt. Palpatie van de pols levert vaker afwijkingen op aan de dorsale zijde dan aan volaire zijde. Onderscheid moet worden gemaakt tussen synoviale verdikking en extra-articulaire veranderingen.Aandoeningen van pezen kunnen ontdekt worden door voorzichtige palpatie, vooral bij strekpezen. Rupturen kunnen zo ontdekt worden. De basis van de duim is een gebied waar vaak zowel benige veranderingen als peesirritaties optreden.Het gebied van het distale uiteinde van de ulna is bij reumatoïde artritis frequent aangetast, meestal reeds in een vroeg stadium. Bij synoviale reacties voelt met diffuse, dikke deegachtige zwellingen. Een zwelling aan de voorzijde kan duiden op het carpaaltunnelsyndroom. Druk geeft dan doffe, prikkelende sensaties van de nervus medianus. Een synoviale cyste is meestal dorsaal gelokaliseerd. ElleboogDe elleboog is een scharniergewricht, bestaande uit drie gewrichten in één kapsel. Flexie van de elleboog is normaal mogelijk vanuit de nulpositie tot 150 graden. Extensie is de beweging vanuit flexiestand tot de nulpositie. Vaak is er een geringe hyperextensie mogelijk.Het radio-ulnaire gewricht van de elleboog staat ongeveer 160 graden supinatie-pronatiebewegingen van de onderarm toe. Normaal bestaat ongeveer 5 graden valgusstand; deze hoek kan groter zijn (cubitus valgus) of kleiner (cubitus varus). Synoviale zwelling kan het gemakkelijkst worden vastgesteld boven het radiuskopje; dit kan met de duim gepalpeerd worden tijdens pronatie en supinatie.Reumatoïde subcutane noduli komen frequent voor aan de strekzijde van de elleboog, zo ook bursazwelling. Psoriatische huidzwellingen worden vaak gezien aan de ellebogen. Andere oorzaken van noduli kunnen onder andere zijn:- noduli bij acuut reuma;- xanthomatose;- calcinose.De arts zal trachten de precieze aard van de noduli vast te stellen en daarbij aandacht geven aan:- kleur;- temperatuur;- grootte;- aantal;- consistentie;- verschuifbaarheid;- pijnlijkheid.Een frequente oorzaak van pijn in het ellebooggebied is de zogeheten tenniselleboog (epicondylitis lateralis humeri), waarbij de pijn steeds op dezelfde plaats aangetroffen wordt, namelijk juist distaal van de aanhechting van de lange gemeenschappelijke vingerstrekker (musculus extensor digitorum communis).Het onderhands optillen van een stoel met één hand aan de leuning gaat goed; het bovenhands optillen daarentegen geeft de typische pijn rond de laterale epicondylus. SchouderDe schouder bestaat niet alleen uit het glenohumerale gewricht, maar ook uit het acromioclaviculaire gewricht en het sternoclaviculaire gewricht en de vele weke delen, die minstens zo vaak zijn aangedaan en oorzaak zijn van schouderklachten. Een deel van de pijnklachten in de schouder wordt veroorzaakt door afwijkingen elders in het lichaam.Een klinische methode om de abductie en endorotatie van de schouder te schatten is de hand overlangs op de rug te leggen om vervolgens de afstand tot de broekband of scapula te meten. Belangrijk is de glenohumerale van scapulothoracale bewegingen te onderscheiden.De totale abductiebeweging van 0 tot 180 graden is een combinatie van een zuivere glenohumerale beweging enerzijds en een heffende beweging met voorwaartse rotatie van de scapula over de thoraxwand anderzijds. De zuivere glenohumerale beweging kan worden geschat door met de duim de scapulapunt te fixeren en de arm passief met de andere hand te abduceren.Bewegingen van de schoudergordel die primair het schouderblad en het sleutelbeen betreffen zijn:- in een horizontaal vlak de anteflexie en retroflexie van de schoudergordel;- in een verticaal vlak elevatie en retroflexie van de schoudergordel.Pijnlijke abductie tussen 60 en 90 graden en een beperkte adductie en endorotatie, vergezeld van electieve capsulaire drukpijn, zijn typisch voor een periarthritis humeroscapularis (PHS, frozen shoulder).Frequent voorkomende afwijkingen in het gebied van de schoudergordel zijn:

• scheuren in de rotator en cuffspieren, vooral de pees van de bovendoornspier (musculus supraspinatus);
• tendinitis calcarea van de rotatoren en cuffspieren;
• tendinitis van de pees van de tweehoofdige armspier (musculus biceps brachii);
• tendinitis van de bovendoornspier zonder verkalking;
• Hadhesieve capsulitis (frozen shouder, periarthritis humeroscapularis);
• schouder-handsyndroom;
• artrose van het acromioclaviculair gewricht;
• artritis van het glenohumerale gewricht zoals dat kan voorkomen bij reumatoïde artritis of een infectie.

HeupPijn in de heup is niet altijd afkomstig van het gewricht zelf, terwijl pijn die in de heup ontstaat daar niet aangegeven hoeft te worden. De pijn kan gelokaliseerd zijn in de bil; zij kan echter ook vanuit de rug uitstralen langs de buitenzijde van de dij, in de lies, in de knie of in het scheenbeen.Van elke patiënt die over de knie klaagt zal de arts ook de heupfunctie onderzoeken. Bij de inspectie is het van belang na te gaan in welke positie het been ligt (exorotatie bij een fractuur van de hals van het femur) en of er flexiecontractuur, beenverkorting of spieratrofie aanwezig is. Bij onderzoek van de beweeglijkheid van het heupgewricht is het van belang dat eerst het gezonde en dan het aangedane been onderzocht wordt, en actieve bewegingen eerst en daarna pas passieve bewegingen.De nulpositie van de heup is die stand waarbij de patiënt plat op een stevige onderlaag op de rug ligt, met de andere heup in maximale flexie. Hierdoor wordt de lumbale wervelkolom afgevlakt en wordt een eventuele flexiecontractuur van de te onderzoeken heup duidelijk zichtbaar. KnieDe knieën worden zowel in staande als in liggende stand geïnspecteerd in verband met het aantonen van:- deformiteit;- valgusstand;- varusstand;- hyperextensie.Bij inspectie kan de arts met zicht krijgen op de volgende aandoeningen:- psoriatische laesies;- erythema nodosum;- reumatoïde noduli;- kniezwelling.Palpatie van het kniegewricht wordt uitgevoerd in liggende houding. Synovitis of verdikking van de synovia kan lateraal van de knieschijf en aan de omslagplooien van het gewricht goed worden waargenomen.Aanwezigheid van vocht in de knie wordt onderzocht door met een hand de knie boven de patella te vatten en de recessus als het ware leeg te drukken; met de andere hand kan dan worden nagegaan of er een zogeheten patelladans mogelijk is en of het mogelijk is vocht van de ene wijze van de knie naar de andere te drukken (fluctuatie).Het is van belang diffuse zwelling (synovitis) en gelokaliseerde zwelling (prepatellaire bursitis) van elkaar te onderscheiden. Cysteuze zwellingen kunnen ontstaan ten gevolge van degeneratieve letsels van de meniscus, vooral de laterale.Atrofie van de vierhoofdige dijbeenspier (musculus quadriceps femoris), vooral van de musculus vastus medialis, te meten 10 cm boven de knieschijf, is een van de duidelijkste tekens van een aandoening van de knie. Een gelokaliseerde, pijnlijke zwelling aan de mediale zijde van de knie wijst op tendinitis. Bij palpatie kan men soms gewrichtsmuizen voelen. Enkel en voetGezien de functie van de voet voor de statiek wordt de inspectie in eerste instantie in staande houding verricht. De arts kijkt naar het de volgende structuren en componenten van de voet:- mediale voetgewelf;- de as van de hiel (valgusstand of varusstand);- de stand van de tenen;- de metatarsale boog;- lengte van de achillespees.Men kan alleen op basis van de inspectie van de voet reeds een aantal afwijkingen, deformiteiten of aandoeningen vaststellen:- pes planus;- pes cavus;- pes equinus;- pes calcaneus;- hallux valgus;- metatarsus varus;- hamerteenmisvorming;- subluxatie van de metatarsofalangeale gewrichten.De arts zal de patiënt vragen op de tenen te gaan staan en op de hielen. De voorvoet kan geroteerd worden in adductie (teen naar binnen) of abductie (teen naar buiten). Verlammingsverschijnselen, zoals dropping-foot, worden het best waargenomen tijdens het gaan.Bij palpatie kan oedeem van de voet onderscheiden worden van synoviale zwelling. Zwelling en pijn aan de aanhechtingsplaats van de achillespees komt voor bij:- ziekte van Bechterew;- syndroom van Reiter;- jicht;- xanthomatose.Bursitis aan de onderkant van de calcaneus geeft electieve drukpijn aan de voetzool. Tangentiële drukpijn op de metatarsofalangeale gewrichtjes is verdacht voor reumatoïde artritis of artritis psoriaca.De beweeglijkheid van de enkel en de voet speelt zich af in het bovenste spronggewricht (enkel), het onderste spronggewricht (talocalcaneale gewricht), de metatarsofalangeale gewrichten en de interfalangeale gewrichten.Het bovenste spronggewricht is een scharniergewricht waarin dorsale flexie (ongeveer 20 graden) en plantaire flexie (ongeveer 50 graden) mogelijk is. In het onderste spronggewricht gebeurt de aanpassing van de voet aan het grondvlak door eversie en inversie. WervelkolomDe wervelkolom is de as waarop het skelet gedragen wordt. De functie ervan is complex: enerzijds het ruggenmerg beschermen en de zenuwen geleiden, anderzijds het evenwicht van het lichaam in verticale stand doen bewaren. Het bekken is zodanig gevormd dat het steun geeft aan de onderste ledematen. Door stevige spieren wordt het evenwicht behouden.Rugklachten zijn zeer frequent en moeten naar hun dagritme als naar hun uitstraling zorgvuldig geanalyseerd te worden. Bij de inspectie van de staande patiënt aan de rugzijde en in zijdelingse richting let de arts vooral op abnormale krommingen.De normale krommingen van de wervelkolom zijn:- cervicale lordose;- thoracale kyfose;- lumbale lordose.Van de rugzijde gezien mag er in het frontale vlak geen enkele kromming bestaan; zo er wel een bestaat spreekt men van een scoliose. Een echte scoliose gaat gepaard met axiale rotatie van de wervelkolom. De conditie verergert bij vooroverbuigen.Er bestaan C-vormige en S-vormige scoliose, al dan niet gecompenseerd. Een thoracale kyfose bij jongeren wijst op de ziekte van Scheuermann, bij ouderen op een thoracale spondylose of osteoporose.Na inspectie van de wervelkolom in staande houding onderzoekt de arts de beweeglijkheid van de wervelkolom zowel passief als actief. De flexie-extensie beweeglijkheid vindt voornamelijk in het lumbale gebied plaats, de rotatie thoracaal, en de rotatie van het hoofd tussen atlas en draaier.Normaliter verloopt de beweging van de wervelkolom zeer harmonieus, van lumbaal naar cervicaal toe bij de flexie en omgekeerd bij de extensie.Het teken van Schober bestaat erin om in staande houding ter hoogte van de lumbale streek twee lijntjes met een afstand van 10 cm te plaatsen en vervolgens de patiënt te vragen voorover te buigen. Bij stijfheid van de lumbale wervelkolom is de afstand beperkt, normaal wordt hij circa 50 procent groter. Normaal wordt de afstand tussen C1 en S1 in staande houding bij flexie circa 10 cm groter.De costovertebrale beweeglijkheid wordt bepaald door de expansie van de borstkas te meten. Deze bedraagt ongeveer 10 cm bij jonge volwassenen. Een beperkte extensie in het halsgebied kan gemeten worden door in staande houding met de hielen tegen de muur de stastand tussen achterhoofd en de muur te bepalen.

Bronnen: Medica Press

Deze fiche maakt deel uit van de gids Gids Ziekten en aandoeningen, rubriek Bot, Gewricht, Spieren