Pijn: wat is het?

'Pijn is een kwaal van de zieke,' schreef Hippocrates, de vader der geneeskunst, reeds.

• Wat is pijn?
• Perifere pijnapparaat
• Centrale pijnwegen
• Klinische pijncategorieën
• De mens met pijn
• Aandacht voor het eigen pijnprobleem
• Psychische pijn
• Bijzondere pijntoestanden

Wat is pijn?

En als we onder 'ziel' verstaan: datgene wat de mens tot mens maakt, namelijk ons bewustzijn, dan heeft hij volkomen gelijk. Zonder bewustzijn kunnen we geen pijn voelen.Een van de eenvoudigste manieren om iemand van zijn pijn af te helpen is namelijk hem zijn bewustzijn te ontnemen, dat wil zeggen hem onder narcose te brengen. Hiermee is aangetoond dat voor het ervaren van pijn hogere hersenprocessen noodzakelijk zijn, die met het bewuste leven van de wereld om ons heen te maken hebben.Het gevoel of de emotie die we in het dagelijks spraakgebruik pijn noemen ontstaat pas ten gevolge van een zeer gecompliceerde werking van hogere structuren van het centrale zenuwstelsel. De pijnen die wij als mens kunnen voelen vormen een continuüm. Enerzijds is er de scherpe, precies te lokaliseren pijn aan de oppervlakte van ons lichaam, bijvoorbeeld bij een steek of slag, dan de moeilijker te lokaliseren diepe pijn zoals die gevoeld wordt bij een minwendige aandoening, maar verder ook een scala van gevoelens en emoties die meer verwant zijn met angst, frustratie, zorgen, stress en depressieve gevoelens.Men kan de woorden waarmee we pijn omschrijven onderverdelen in een drietal hoofdgroepen:

• De eerste groep omvat woorden die zuiver betrekking hebben op de gevoelskwaliteit van pijn: als voortdurende pijn, pulserende, schietende, prikkelende of stekende pijn, ook snijdend, scheurend, brandend enzovoort.
• De tweede groep bevat woorden die slaan op de affectieve, emotionele betekenis van pijn: vermoeiend, uitputtend, ziekmakend, angstaanjagend, wreed, wisselvallig, dodend, straffend, vreselijkenzvoort
• De derde groep omvat woorden die slaan op de intensiteit, op de pijn als geheel: vervelend, lastig, intens, ondraaglijk, ontzettend enzovoort.

Pijn: gevoelPijn behoort tot de door ons weinig gewaardeerde ervaringen en gevoelens, zozeer zelfs dat de mens en dier bereid zijn alles te vermijden of juist te ondergaan om pijn te ontwijken of er van af te komen.Pijn heeft in ons leven een diepgaande betekenis. Pijn kan ons gehele doen en laten domineren, ons gehele bewustzijn in beslag nemen. Dat is niet alleen zo in onze moderne tijd, waarin de beschavingsmens van alle gemakken voorzien is, en eigenlijk bij a`le aanwinsten van de huidige geneeskunde ook nog de pijnervaring het liefst zou willen missen.De oudste medische geschriften, de Egyptische papyrusrollen, de Babylonische kleitabletten, kortom alles waarin de mens aan zijn nageslacht de cultuur van zijn tijd heeft toevertrouwd, gewagen van de voortdurende strijd tegen pijn.Pijn is een gevoel dat ontstaat als reactie op een dreigende of werkelijke beschadiging van ons lichaam. Is de dreiging voor anderen reëel en tastbaar, dan beschouwt men de pijn als organisch, zo niet, dan is de pijn functioneel, maar daarom niet minder 'pijn'.Naast pijn als gevoel bestaat er een pijn als lijden. Beide aspecten zijn onverbrekelijk met elkaar verbonden. Pijn geeft lijden, maar lijden geeft pijn. Pijn: communicatiePijn heeft niet alleen een functie in ons eigen lichamelijk en geestelijk gebeuren. Pijn speelt ook tussen mensen een belangrijke rol. Pijn is van belang bij bepaalde vormen van communicatie.Iemand met pijn is volgens onze communicatiecode hulpbehoevend. Om onszelf staande te houden zijn we voortdurend bezig onze positie te versterken. Noodgedwongen gaat dit, ook in het alledaagse doen, vaak ten koste van de individuen om ons heen.Het lijden van pijn vraagt om een extra dosis geduld, om medelijden. Het maakt aanspraak op een gelegaliseerde doorbreking van het met zichzelf bezig zijn van de ander. Pijn doet een sterk beroep op een ander.Het vervelende in dit communicatieve element is dat pijn door de ander niet gevoeld wordt en dus niet op zijn juiste merites beoordeeld kan worden. De hulproep van de pijnlijder kan niet genegeerd worden, maar de juiste aard van het lijden is vaak niet te objectiveren.Als de oorzaak van de pijn voor ieder algemeen gangbaar vast te stellen is, dan is de mens vaak geneigd medeleven te tonen en hulp te bieden voorzover dit in zijn vermogen ligt.Moet het lijden op gezag van de lijder worden aangenomen, dan ontstaat de mogelijkheid om op een oneigenlijke manier van de pijncode gebruik te maken. Pijn: lokalisatieHet is een natuurlijke neiging van ons verstand de werkelijkheid tot kleine overzichtelijke eenheden terug te brengen. Het structureren en schematiseren leidt tot een verarming, maar aan de andere kant voor ons tot overzichtelijkheid.Hoewel we ons realiseren dat pijn een bijzonder ingewikkeld mechanisme is, biedt de lokalisatie van pijn ons op eenvoudige wijze houvast om althans een indruk te krijgen welk orgaan of orgaansysteem het focus van de pijngewaarwording is. Enkele voorbeelden volgen, alfabetisch, hieronder.

• Aangezichtspijn-is vaak een aandoening van de drielingzenuw (nervus trigeminus). Meestal treedt de pijn aan één kant van het gelaat op.
• Buikpijn kan worden veroorzaakt door aandoeningen van verschillende organen in de buikholte. Veel ziekten en aandoeningen van maag of darmstelsel, maar ook van de lever of alvleesklier of de milt, kunnen tot pijn aanleiding geven.

Allereerst kan echter worden vastgesteld dat de gezonde maag en darm ongevoelig zijn voor allerlei prikkels die, indien zij bijvoorbeeld de huid zouden treffen, wel tot pijn aanleiding zouden geven. Hetzelfde geldt voor buikorganen zoals de lever. Wel blijkt uitrekking van maag of darm tot pijngewaarwording aanleiding te kunnen geven.Dit berust op het feit dat het binnenste buikvliesblad (deel van het peritoneum) zeer gevoelig is voor rekking. De plaats van de pijn kan bij ingewandspijnen meestal niet al te nauwkeurig worden aangegeven. Bovendien gaat zij vaak samen met pijn in of overgevoeligheid van een min of meer verwijderd huidgebied.

• Halswervelpijn of nekpijn kan optreden door een slijtageproces in een of meer halswervels.
Door botwoekeringen van de wervels kunnen de zenuwtakken in de tussenwervelgaten bekneld raken. De pijn straalt vaak uit naar het achterhoofd, nek, schouders en hand.
• Hartpijn of pijn in de hartstreek wordt soms veroorzaakt door een hartaandoening, vooral indien de pijn uitstraalt naar de keel of de linkerarm. De pijn treedt vooral op na inspanning.
• Kaakholtepijn ontstaat meestal door een ontstekingsproces in de kaakholte, soms als onschuldig bijverschijnsel van een verkoudheid, soms door een ontstoken gebitselement.
• Keelpijn aeijst bijna altijd op een aandoening van de amandelen of de bovenste luchtwegen. Het verschijnsel is meestal onschuldig van aard, behalve bij lange duur, omdat er dan sprake kan zijn van een ernstige keelontsteking of een gezwel.
• Longpijn bemerkt men pas wanneer de buitenzijde van de longen, het longvlies of borstvlies zijn aangedaan. De longen zelf hebben geen pijngevoelige zenuwuiteinden. Langdurig hoesten kan duiden op een longaandoening.
• Rugpijn, vooral pijn in de lendenen, wordt soms veroorzaakt door aandoeningen van de wervelkolom, maar kan ook op rekening komen van aandoeningen in de buikholte.

Perifere pijnapparaat

ReceptorenHet anatomisch onderzoek naar specifieke zenuwuiteinden die te maken hebben met het pijngevoel heeft weinig anders opgeleverd dan dat hierbij voornamelijk kale, ongespecialiseerde zenuwuiteinden een rol spelen.Nieuwe fysiologische technieken stellen in staat iets te zeggen over impulstreinen - reeksen signalen - in perifere zenuwen als reacties op pijnprikkels. Een pijnprikkel is in het algemeen een inwerking van enig geweld op het lichaam, waardoor schade dreigt.Normale prikkels wekken in de regel geen pijnimpulsen op. Op pijnprikkels zullen dus ontvangstorgaantjes of receptoren reageren met een relatief hoge drempelwaarde; men noemt ze nociceptoren: receptoren die gespecialiseerd zijn in het opvangen van schadelijke prikkels.Er is in het algemeen sprake van mechanische nociceptoren, die reageren op pijnlijke drukveranderingen, bijvoorbeeld knijpen in een huidplooi. Deze impulsen of signalen worden via emyeliniseerde en ongemyeliniseerde zenuwvezels vervoerd naar het ruggenmerg.Hiernaast bestaat een groep van thermische nociceptoren, die behalve op stevige druk en knijpkrachten ook reageren op temperatuur (warmte en koude). Ze reageren dus op meer dan één modaliteit van prikkeling.Het is bekend dat een scala van chemische stoffen nociceptoren kan prikkelen. Of het hier een directe werking op de receptoren betreft, of een indirecte werking (door verstoring van het milieu) is vooralsnog onduidelijk.De kale zenuwuiteinden bevinden zich voornamelijk op de grens van de opperhuid en de diepere lagen. Men kan zich voorstellen dat mechanische vervorming ervan (bijvoorbeeld door poriën in de wand te openen) bepaalde ionen (geladen deeltjes) de cellen laaQ binnendringen en dat daar een elektrische ontlading en zo een impuls ontstaat.Bepaalde (mechano)receptoren kunnen dit zeer snel. Door hun eigenschappen zijn ze in staat om veel informatie snel te vervoeren. Sommige receptoren ontladen zich als reactie op een begin of een einde van een prikkel, andere blijven zich ontladen gedurende de tijd dat de prikkel inwerkt.De eerste groep noemt men snel adapterende receptoren; ze geven het begin en het einde van een prikkel aan. De tweede groep geeft informatie die betrekking heeft op de intensiteit en de duur van de stimulus. Het samenspel van beide soorten geeft in het centrale zenuwstelsel de ervaring van de 'eerste' en 'tweede' pijn.Prikkeling van een klein huidareaal door een 'pijnprikkel' geeft vrijwel altijd stimulering van groepen receptoren tegelijk. Liggen deze groepen ver genoeg uiteen, dan zullen twee afzonderlijke sensaties gevoeld worden.Naarmate de prikkelpunten meer bij elkaar liggen, zullen de sensaties min of meer met elkaar versmelten. Sensaties van dezelfde modaliteit, bijvoorbeeld druk, kunnen elkaar versterken of verzwakken. Ook kunnen er geheel andere sensaties ontstaan.Als men te snel in een bad stapt voelt het water vaak eerst koud aan, om daarna pas brandend heet te worden. Een warmte- en een koudeprikkel vlak bij elkaar geven de paradoxale sensatie 'heet', zoals rood en groen op het netvlies tot geel kunnen versmelten.Pijn blijkt elke andere modaliteit te kunnen overheersen. Bij het voelen van pijn vallen de overige gevoelsindrukken van tast, druk, warmte of koude weg. ZenuwenPerifere zenuwen zijn structuren die de receptoren met het centrale zenuwstelsel verbinden, of dit laatste met eindorgaantjes in weefsels. Talloze zenuwvezels of axonen liggen hier in bundels bijeen.Een gemiddelde zenuw is opgebouwd uit vezels die het centrale zenuwstelsel verlaten (motorische en autonome zenuwstelsel) en die er vanuit de periferie naar toe gaan (sensorische of sensibele vezels).Men onderscheidt drie typen zenuwvezels die vooral gekarakteriseerd worden door verschillen in diameter en geleidingssnelheid van de prikkels: A-, B- en C-vezels, A-vezels zijn het dikst en geleiden het snelst; C-vezels zijn het dunst en geleiden het langzaamst.In het algemeen zijn de C-vezels belast met de geleiding van pijnprikkels. De vezels reageren veelal langzaam op een pijnprikkel, ze tonen snel tekenen van vermoeidheid. Bij prikkeling van de dikke A-vezels ziet men in het algemeen een blokkade van de pijnprikkels.RuggenmergTerwijl het perifere zenuwstelsel in het verleden bij de studie van pijn al de nodige moeilijkheden opleverde, zijn de problemen die men in het centrale zenuwstelsel tegenkomt nog veel groter. De microscopische anatomie van het ruggenmerg met zijn miljarden cellen is dermate ingewikkeld dat door de microscoop vooralsnog weinig verband gezien kan worden tussen structuur en functie.Het ruggenmerg blijkt meer te zijn dan een eenvoudig schakelstation voor prikkels die van de periferie naar de hersenen gaan. Er is wel degelijk sprake van een verwerking van de binnenkomende prikkels.Men vindt in het ruggenmerg het principe van de convergentie, waarbij diffuse informatie uit de periferie wordt geconcentreerd en geschikt wordt gemaakt voor verwerking door hogere centra. Anderzijds vindt hier een strenge controle plaats van 'hogerhand', omdat het gehele zenuwstelsel zeer selectief is waar het de aangeboden informatie betreft. Elke gevoelsvezel die naar het ruggenmerg gaat, vertegenwoordigt een klein huidgebied, variërend van enkele vierkante millimeters tot een vierkante centimeter. substantia gelatinosa) komen vele perifere vezels uit op één volgende cel, waardoor deze een ongeveer honderdmaal zo groot gebied representeert.De informatie die ten slotte overblijft voor hogere hersencentra is een sterk vermengd 'abstract', een uittreksel van het oorspronkelijk aangebodene. In de achterhoorn van de grijze stof van het ruggenmerg convergeren zowel dikke als dunne (pijn)vezels op cellen van de meer centrale pijnbaan. Voordat de prikkels naar de meer centrale delen van het zenuwstelsel worden vervoerd, vindt ook voor de pijnprikkels een specifieke convergentie plaats.Die convergentie zit zo in elkaar dat er als het ware een soort kraan ontstaat die dicht en open gedraaid kan worden, men spreekt ook van een poort. Worden beide bovengenoemde vezelsystemen door een 'pijnprikkel' gestimuleerd, dan plant in beide systemen zich een impulstrein voort in de richting van de hersenen.De dikke vezels geleiden echter 20 tot 30 maal zo snel de pijnprikkels als de dunne vezels. Daar de dikke vezels een remmende invloed hebben op de dunnere, kunnen ze een modulerend effect uitoefenen. Niet alle pijnprikkels bereiken op deze wijze de hersenen.Prikkels in de dikke gemyeliniseerde vezels lopen via het achterstrengsysteem in sneltreinvaart naar hogere hersencentra. De dunnere vezels geleiden via een ander deel van het ruggenmerg de pijnprikkels veel langzamer naar de hersencentra.

Bronnen: Medica Press

Deze fiche maakt deel uit van de gids Gids Ziekten en aandoeningen, rubriek Hersenen, Zenuwen, Geheugen, Geestesgesteldheid, Slaap