Pijn: wat is het?

Psychische pijn

Men krijgt wel eens de indruk dat er twee soorten pijn bestaan. Wij allen hebben de meeste ervaring met acute pijn. Deze vorm van pijn ontstaat meestal op grond van een min of meer duidelijke somatische afwijking. Zelf kunnen we oorzaak van de pijn vaak niet aangeven (kiespijn, buikpijn, hoofdpijn), maar de huisarts of specialist doorgaans wel.Voor de meesten van ons betekent pijn een kortdurende periode van onzekerheid en een kortdurende bedreiging. Kunnen we de oorzaak niet precies aangeven (bijvoorbeeld 'hoofdpijn') dan zijn we met een geruststelling wel tevreden, of anders leert de ervaring (bijvoorbeeld in geval van migraine) dat de pijn vervelend is, maar dat deze na verloop van tijd overgaat zonder schadelijke gevolgen achter te laten.Naast deze, duidelijk als somatische klacht herkenbare pijn, bestaat er ook een gevoelsbeladen ervaring die wel aangeduid wordt met psychische pijn. Pijn heeft voor ons gevoel iets organisch, dat wil zeggen: ze heeft met het lichaam te maken. Het lichamelijke aspect kan duidelijk aanwezig zijn, maar kan ook als het ware in het verborgene liggen.In dit verband wordt gedacht aan pijn die uitsluitend in de hersenen ontstaat en waarvoor bij onderzoek geen duidelijke uitwendige tekenen voorhanden zijn. Centrale pijn als neurologisch begrip kan bijvoorbeeld optreden bij beschadiging van een deel van de tussenhersenen (thalamus) en heeft daarmee weliswaar iets verborgens, maar we accepteren het zonder moeite als een organische en dus normale pijn.Al minder duidelijk ligt het bij pijntoestanden als bijvoorbeeld trigeminusneuralgie (aandoening van de vijfde hersenzenuw). Het feit dat bepaalde neurochirurgische operaties de pijn kunnen verhelpen en het feit dat verschillende medicijnen duidelijk effect hebben, overtuigt ons van het organische aspect van de pijn.Ook de pijn van psychotische patiënten vinden we in principe aannemelijk. Schizofrene patiënten kunnen gewagen van absurde pijn. Door de taal die we bezigen wijzen we de pijn als het ware terug naar de 'fantasiewereld' van de patiënt. Evenals het feit dat hun hallucinaties ons niet deren, nemen wij weer afstand van hun pijnvermelding.Maar wat doen we met de pijn die overblijft? Men heeft dan te maken met een patiënt die niet duidelijk in een psychiatrische hoek gestopt kan worden. Er is dan sprake van een min of meer normaal mens die blijft klagen over pijn waarvoor door artsen en andere deskundigen geen organische verklaring, laat staan een behandeling gevonden kan worden.De vraag die zich dan opdringt is of er werkelijk sprake zou kunnen zijn van echte geestelijke pijn. Pijn bij een normaal zenuwstelsel, gevoeld door een redelijk en 'normaal' mens. Pijn als een gevoel, als een emotie, zoals men bijvoorbeeld angst en droefheid voelt.Het merkwaardige in dit verband is dat deze gevoelens als primair psychisch worden gezien, terwijl de moderne wetenschap juist zo op weg is er een duidelijke organische basis aan te geven. Toch zal er bij de medemens tegenover iemand die angstig is wrevel ontstaan. Pas bij een duidelijk overdreven angst zal men zo iemand het predikaat 'ziek' willen geven.Pijn, niet stoelend op organische bodem, is voor ons gevoel geen echte pijn. Iemand mag niet zonder reden over pijn klagen. Die reden moet, weer volgens ons gevoel, organisch/ somatisch zijn. We zullen er waarschijnlijk nooit achter komen of er een pijngevoel van niet-organische aard kan bestaan.In feite is dit niet wezenlijk van belang, het gaat bij pijn niet om een somatisch of psychisch fenomeen. Onze waardering ligt in het sociale veld. Het gaat er in feite om of men 'recht' heeft op pijn of niet. Men moet een rechtmatige pijnpatiënt zijn volgens onze gangbare sociale normen. PijncodeIn feite is de vraag 'bestaat er psychische pijn?' terug te voeren op een poging onderscheid te maken tussen rechtmatige en onrechtmatige pijn, sociaal geaccepteerde en niet-geaccepteerde pijn.Aan de basis van dit conflict ligt de pijncode. Niet somatisch-grijpbare pijn is een slag in het spel die de tegenstander bij voorbaat kansloos maakt. Het is niet te meten of de pijn (nog) aanwezig is. Het is niet te beoordelen of de hulp effectief is gebleken en beëindigd kan worden.De vraag om hulp en aandacht duurt voort totdat de tegenpartij de code doorbreekt en daarmee zijn spel verliest, waarna dit spel elders herhaald kan worden. Patiënten met onbegrepen pijn zijn voor ons gevoel wellicht als valsspelers met een truc, wier winst van tevoren vaststaat, en die de (medische) detective niet kan ontmaskeren.Bij een deel van de pijnklachten zou er wel eens sprake kunnen zijn van een transactie in de zin van de speltheorie. Een transactie geschiedt zonder bijbedoelingen en wordt met handelingen, operaties, gevoerd.De patiënt zegt tegen de arts: 'Ik heb pijn daar en daar, zo en zo.' De arts onderzoekt hem volgens de regels van de kunst, vermeldt de oorzaak of stelt de patiënt gerust en geeft hem een medicijn.Als de therapie succes heeft is de patiënt verder tevreden. Slaagt de therapie niet, dan blijft de patstelling voortbestaan, met onvrede voor beide partijen.De arts moet dan wel verklaren dat er een bepaalde reden is voor het gedrag van de patiënt, is waardoor deze zijn patiëntenstatus niet verliest. Er ontstaat een patstelling waarin patiënt en arts beiden hun status blijven behouden.Het gaat er dus in wezen niet om of pijn organisch-somatisch is of psychisch. Het gaat erom of pijn liefst meetbaar-aannemelijk te maken is of bij voorbaat ongrijpbaar is. Bij de behandeling van meetbare pijn bestaat er een transactie zonder risico, met¯goede kans op resultaat voor de een, en beloning voor de ander. Bij ongrijpbare pijn is de kans aanwezig op winst van een geslaagd spel voor de een en verlies voor de ander.

Bijzondere pijntoestanden

Aangeboren afwezigheid van pijnBeschrijvingen van mensen die niet de normale pijnreacties vertonen op een (pijn)prikkel komen vrij veel voor. De zaak is echter niet zo eenvoudig als ze lijkt. Het moet bij de echte gevallen gaan om het aangeboren afwezig zijn van één gevoelskwaliteit.DTemperatuurzin, tast- en positiezin moeten eigenlijk normaal zijn.Pijngevoel is moeilijk exact te omschrijven, we kunnen immers alleen de pijnreacties waarnemen.

• In de eerste plaats moet men een aantal toestanden van pijnonverschilligheid uitsluiten: ernstige psychiatrische patiënten kunnen een grote mate van onverschilligheid voor pijn laten zien.
Neurologische patiënten met neuropathieën (aandoeningen van perifere zenuwen), met laesies in de schors van de wandbeenkwab van de grote hersenen (afasie voor pijn) en laesies van de voorhoofdskwab (onverschilligheid voor pijn) of beschadiging van bep0alde gebieden in de tussenhersenen (thalamus).
• Het is niet uitgesloten dat een zogenaamde aangeboren afwezigheid van pijnreacties (en pijngevoel) berust op een van jongs af aan afleren of niet aanleren van deze reacties.
Toch blijft er een aantal gevallen over waarin men zou kunnen spreken van een aangeboren afwezigheid van alleen het pijngevoel. Er zijn gevallen bekend van kinderen die zichzelf door het ontbreken van de natuurlijke lichamelijke bescherming die pijn biedt, ernstig verminkten en daardoor vroegtijdig stierven. Men zou hieruit de conclusie kunnen trekken dat pijn nodig is om ons te beschermen, om ongeschonden de volwassenheid te bereiken.

FantoompijnHet komt voor dat iemand die naar ons 'gevoel' pijn zou moeten voelen dat in bepaalde omstandigheden kennelijk niet doet, maar ook dat er mensen zijn die pijn voelen in lichaamsdelen die er niet zijn. Gevoel of pijn in geamputeerde lichaamsdelen noemt men spook- of fantoompijn.De wereld om ons heen is kennelijk een product van ons zenuwstelsel. Alles wat we kunnen waarnemen moet via zintuigcellen het perifere en centrale zenuwstelsel bereiken, waar uiteindelijk in de hersenen de specifieke gewaarwording plaatsvindt. Al onze zintuigen kunnen prikkels of signalen zenden naar het centrale zenuwstelsel.Dit geldt niet alleen voor gezichtsprikkels, reuk, smaak en geluid, maar ook voor het gevoel. En bij dit laatste moet men niet alleen denken aan het gevoel dat ons met de buitenwereld verbindt, als tastzin, pijnzin, temperatuurzin, vibratiezin en dergelijke, maar ook aan de gegevens van ons bewegingsapparaat, over beweging en massa, kortom over ons zelf.De gevoelskwaliteiten komen via perifere zenuwen in het centrale zenuwstelsel hogerop, en zenuwvezels stralen deze via de thalamus uit naar delen van de hersenschors.Op die schors is elk lichaamsdeel vertegenwoordigd. Na het bovenstaande zal het geen verwondering wekken dat de chirurg wel iemands been kan amputeren, maar dat dat nog niet betekent dat het lichaamsschema van de patiënt gewijzigd werd.Als iemand in de gelegenheid is geweest een lichaamsschema op te bouwen (dit gebeurt in de eerste levensjaren) en men verwijdert dan vrij plotseling een bepaald lichaamsdeel, dan klinkt het vrij plausibel dat men dat deel blijft voelen. Men spreekt dan ook van fantoomgevoel. Dit verschijnsel komt relatief veel voor na een amputatie. Vaak kunnen deze patiënten hun extremiteit voor hun gevoel bewegen, al kan men dat natuurlijk niet zien.De op de schors geprojecteerde belangrijkste gebieden worden het beste gevoeld: bij de arm, de schouder, de elleboog, maar vooral de hand.Na verloop van tijd vervagen de gevoelens soms, waarbij de minder belangrijke delen verdwijnen en de persoon het idee heeft dat de hand dichter bij het lichaam komt en kleiner wordt.Soms heeft iemand het gevoel dat er uit de schouder een klein handje steekt. Abnormale prikkels kunnen de grootte van de arm weer doen toenemen.Veel mensen beschrijven de fantoomgevoelens als onplezierig: alsof er gekrabd, gebrand of gesneden wordt in het lichaamsdeel, alsof de vingers zich gekromd in de handpalm dringen.Voor veel onderzoekers is de samenhang tussen emotionele spanningen en/of neurotische stoornissen evident. Het is gemakkelijk fantoompijn te beschouwen als een geheel 'psychische' aangelegenheid.Het optreden van fantoompijn zou dan een psychosomatische aangelegenheid zijn, een ontkennen van het bestaan van of juist een verdriet over het verlies van het getroffen lichaamsdeel.Anderen zien een samenhang met prikkels 'van buiten', bijvoorbeeld vanuit de amputatiestomp, of aspecifieke prikkels, een verstoring van de informatie-input en informatie-verwerking in het zenuwstelsel. Waarschijnlijk hebben beide stromingen gelijk. Metütherapieën vanuit beider gezichtshoek (psychotherapie, gedragstherapie) heeft men min of meer succes. Echte fantoompijn in de hierboven beschreven zin moet onderscheiden worden van pijn in de operatiestomp. Beide kunnen echter samengaan. Soms is het bestaan van neuromen in de einden van de afgesneden zenuwuiteinden aanleiding tot het ontstaan van abnormale fantoomgevoelens.

Bronnen: Medica Press

Deze fiche maakt deel uit van de gids Gids Ziekten en aandoeningen, rubriek Hersenen, Zenuwen, Geheugen, Geestesgesteldheid, Slaap