Pijn: wat is het?

'Pijn is een kwaal van de zieke,' schreef Hippocrates, de vader der geneeskunst, reeds.

Wat is pijn?

En als we onder 'ziel' verstaan: datgene wat de mens tot mens maakt, namelijk ons bewustzijn, dan heeft hij volkomen gelijk. Zonder bewustzijn kunnen we geen pijn voelen.

Een van de eenvoudigste manieren om iemand van zijn pijn af te helpen is namelijk hem zijn bewustzijn te ontnemen, dat wil zeggen hem onder narcose te brengen. Hiermee is aangetoond dat voor het ervaren van pijn hogere hersenprocessen noodzakelijk zijn, die met het bewuste leven van de wereld om ons heen te maken hebben.

Het gevoel of de emotie die we in het dagelijks spraakgebruik pijn noemen ontstaat pas ten gevolge van een zeer gecompliceerde werking van hogere structuren van het centrale zenuwstelsel. De pijnen die wij als mens kunnen voelen vormen een continuüm.

Enerzijds is er de scherpe, precies te lokaliseren pijn aan de oppervlakte van ons lichaam, bijvoorbeeld bij een steek of slag, dan de moeilijker te lokaliseren diepe pijn zoals die gevoeld wordt bij een minwendige aandoening, maar verder ook een scala van gevoelens en emoties die meer verwant zijn met angst, frustratie, zorgen, stress en depressieve gevoelens.
Men kan de woorden waarmee we pijn omschrijven onderverdelen in een drietal hoofdgroepen:

• De eerste groep omvat woorden die zuiver betrekking hebben op de gevoelskwaliteit van pijn: als voortdurende pijn, pulserende, schietende, prikkelende of stekende pijn, ook snijdend, scheurend, brandend enzovoort.

• De tweede groep bevat woorden die slaan op de affectieve, emotionele betekenis van pijn: vermoeiend, uitputtend, ziekmakend, angstaanjagend, wreed, wisselvallig, dodend, straffend, vreselijkenzvoort

• De derde groep omvat woorden die slaan op de intensiteit, op de pijn als geheel: vervelend, lastig, intens, ondraaglijk, ontzettend enzovoort.

Pijn: gevoel
Pijn behoort tot de door ons weinig gewaardeerde ervaringen en gevoelens, zozeer zelfs dat de mens en dier bereid zijn alles te vermijden of juist te ondergaan om pijn te ontwijken of er van af te komen.

Pijn heeft in ons leven een diepgaande betekenis. Pijn kan ons gehele doen en laten domineren, ons gehele bewustzijn in beslag nemen. Dat is niet alleen zo in onze moderne tijd, waarin de beschavingsmens van alle gemakken voorzien is, en eigenlijk bij a`le aanwinsten van de huidige geneeskunde ook nog de pijnervaring het liefst zou willen missen.

De oudste medische geschriften, de Egyptische papyrusrollen, de Babylonische kleitabletten, kortom alles waarin de mens aan zijn nageslacht de cultuur van zijn tijd heeft toevertrouwd, gewagen van de voortdurende strijd tegen pijn.

Pijn is een gevoel dat ontstaat als reactie op een dreigende of werkelijke beschadiging van ons lichaam. Is de dreiging voor anderen reëel en tastbaar, dan beschouwt men de pijn als organisch, zo niet, dan is de pijn functioneel, maar daarom niet minder 'pijn'.

Naast pijn als gevoel bestaat er een pijn als lijden. Beide aspecten zijn onverbrekelijk met elkaar verbonden. Pijn geeft lijden, maar lijden geeft pijn.

Pijn: communicatie
Pijn heeft niet alleen een functie in ons eigen lichamelijk en geestelijk gebeuren. Pijn speelt ook tussen mensen een belangrijke rol. Pijn is van belang bij bepaalde vormen van communicatie.

Iemand met pijn is volgens onze communicatiecode hulpbehoevend. Om onszelf staande te houden zijn we voortdurend bezig onze positie te versterken. Noodgedwongen gaat dit, ook in het alledaagse doen, vaak ten koste van de individuen om ons heen.

Het lijden van pijn vraagt om een extra dosis geduld, om medelijden. Het maakt aanspraak op een gelegaliseerde doorbreking van het met zichzelf bezig zijn van de ander. Pijn doet een sterk beroep op een ander.

Het vervelende in dit communicatieve element is dat pijn door de ander niet gevoeld wordt en dus niet op zijn juiste merites beoordeeld kan worden. De hulproep van de pijnlijder kan niet genegeerd worden, maar de juiste aard van het lijden is vaak niet te objectiveren.

Als de oorzaak van de pijn voor ieder algemeen gangbaar vast te stellen is, dan is de mens vaak geneigd medeleven te tonen en hulp te bieden voorzover dit in zijn vermogen ligt.
Moet het lijden op gezag van de lijder worden aangenomen, dan ontstaat de mogelijkheid om op een oneigenlijke manier van de pijncode gebruik te maken.

Pijn: lokalisatie
Het is een natuurlijke neiging van ons verstand de werkelijkheid tot kleine overzichtelijke eenheden terug te brengen. Het structureren en schematiseren leidt tot een verarming, maar aan de andere kant voor ons tot overzichtelijkheid.

Hoewel we ons realiseren dat pijn een bijzonder ingewikkeld mechanisme is, biedt de lokalisatie van pijn ons op eenvoudige wijze houvast om althans een indruk te krijgen welk orgaan of orgaansysteem het focus van de pijngewaarwording is. Enkele voorbeelden volgen, alfabetisch, hieronder.

• Aangezichtspijn-is vaak een aandoening van de drielingzenuw (nervus trigeminus). Meestal treedt de pijn aan één kant van het gelaat op.

• Buikpijn kan worden veroorzaakt door aandoeningen van verschillende organen in de buikholte. Veel ziekten en aandoeningen van maag of darmstelsel, maar ook van de lever of alvleesklier of de milt, kunnen tot pijn aanleiding geven.

Allereerst kan echter worden vastgesteld dat de gezonde maag en darm ongevoelig zijn voor allerlei prikkels die, indien zij bijvoorbeeld de huid zouden treffen, wel tot pijn aanleiding zouden geven. Hetzelfde geldt voor buikorganen zoals de lever. Wel blijkt uitrekking van maag of darm tot pijngewaarwording aanleiding te kunnen geven.

Dit berust op het feit dat het binnenste buikvliesblad (deel van het peritoneum) zeer gevoelig is voor rekking. De plaats van de pijn kan bij ingewandspijnen meestal niet al te nauwkeurig worden aangegeven. Bovendien gaat zij vaak samen met pijn in of overgevoeligheid van een min of meer verwijderd huidgebied.

• Halswervelpijn of nekpijn kan optreden door een slijtageproces in een of meer halswervels.

Door botwoekeringen van de wervels kunnen de zenuwtakken in de tussenwervelgaten bekneld raken. De pijn straalt vaak uit naar het achterhoofd, nek, schouders en hand.

• Hartpijn of pijn in de hartstreek wordt soms veroorzaakt door een hartaandoening, vooral indien de pijn uitstraalt naar de keel of de linkerarm. De pijn treedt vooral op na inspanning.

• Kaakholtepijn ontstaat meestal door een ontstekingsproces in de kaakholte, soms als onschuldig bijverschijnsel van een verkoudheid, soms door een ontstoken gebitselement.

• Keelpijn aeijst bijna altijd op een aandoening van de amandelen of de bovenste luchtwegen. Het verschijnsel is meestal onschuldig van aard, behalve bij lange duur, omdat er dan sprake kan zijn van een ernstige keelontsteking of een gezwel.

• Longpijn bemerkt men pas wanneer de buitenzijde van de longen, het longvlies of borstvlies zijn aangedaan. De longen zelf hebben geen pijngevoelige zenuwuiteinden. Langdurig hoesten kan duiden op een longaandoening.

• Rugpijn, vooral pijn in de lendenen, wordt soms veroorzaakt door aandoeningen van de wervelkolom, maar kan ook op rekening komen van aandoeningen in de buikholte.
Infarct en aspirine: blijven behandelen!
Cholesterolverlagende geneesmiddelen: een behandeling op lange termijn
Mag ik nog met de auto rijden na een hartinfarct of een andere hartziekte?

Perifere pijnapparaat

Receptoren
Het anatomisch onderzoek naar specifieke zenuwuiteinden die te maken hebben met het pijngevoel heeft weinig anders opgeleverd dan dat hierbij voornamelijk kale, ongespecialiseerde zenuwuiteinden een rol spelen.
Nieuwe fysiologische technieken stellen in staat iets te zeggen over impulstreinen - reeksen signalen - in perifere zenuwen als reacties op pijnprikkels. Een pijnprikkel is in het algemeen een inwerking van enig geweld op het lichaam, waardoor schade dreigt.

Normale prikkels wekken in de regel geen pijnimpulsen op. Op pijnprikkels zullen dus ontvangstorgaantjes of receptoren reageren met een relatief hoge drempelwaarde; men noemt ze nociceptoren: receptoren die gespecialiseerd zijn in het opvangen van schadelijke prikkels.

Er is in het algemeen sprake van mechanische nociceptoren, die reageren op pijnlijke drukveranderingen, bijvoorbeeld knijpen in een huidplooi. Deze impulsen of signalen worden via emyeliniseerde en ongemyeliniseerde zenuwvezels vervoerd naar het ruggenmerg.

Hiernaast bestaat een groep van thermische nociceptoren, die behalve op stevige druk en knijpkrachten ook reageren op temperatuur (warmte en koude). Ze reageren dus op meer dan één modaliteit van prikkeling.
Het is bekend dat een scala van chemische stoffen nociceptoren kan prikkelen. Of het hier een directe werking op de receptoren betreft, of een indirecte werking (door verstoring van het milieu) is vooralsnog onduidelijk.

De kale zenuwuiteinden bevinden zich voornamelijk op de grens van de opperhuid en de diepere lagen. Men kan zich voorstellen dat mechanische vervorming ervan (bijvoorbeeld door poriën in de wand te openen) bepaalde ionen (geladen deeltjes) de cellen laaQ binnendringen en dat daar een elektrische ontlading en zo een impuls ontstaat.

Bepaalde (mechano)receptoren kunnen dit zeer snel. Door hun eigenschappen zijn ze in staat om veel informatie snel te vervoeren. Sommige receptoren ontladen zich als reactie op een begin of een einde van een prikkel, andere blijven zich ontladen gedurende de tijd dat de prikkel inwerkt.

De eerste groep noemt men snel adapterende receptoren; ze geven het begin en het einde van een prikkel aan. De tweede groep geeft informatie die betrekking heeft op de intensiteit en de duur van de stimulus. Het samenspel van beide soorten geeft in het centrale zenuwstelsel de ervaring van de “eerste” en “tweede” pijn.

Prikkeling van een klein huidareaal door een “pijnprikkel” geeft vrijwel altijd stimulering van groepen receptoren tegelijk. Liggen deze groepen ver genoeg uiteen, dan zullen twee afzonderlijke sensaties gevoeld worden.
Naarmate de prikkelpunten meer bij elkaar liggen, zullen de sensaties min of meer met elkaar versmelten. Sensaties van dezelfde modaliteit, bijvoorbeeld druk, kunnen elkaar versterken of verzwakken. Ook kunnen er geheel andere sensaties ontstaan.

Als men te snel in een bad stapt voelt het water vaak eerst koud aan, om daarna pas brandend heet te worden. Een warmte- en een koudeprikkel vlak bij elkaar geven de paradoxale sensatie “heet”, zoals rood en groen op het netvlies tot geel kunnen versmelten.
Pijn blijkt elke andere modaliteit te kunnen overheersen. Bij het voelen van pijn vallen de overige gevoelsindrukken van tast, druk, warmte of koude weg.

Zenuwen
Perifere zenuwen zijn structuren die de receptoren met het centrale zenuwstelsel verbinden, of dit laatste met eindorgaantjes in weefsels. Talloze zenuwvezels of axonen liggen hier in bundels bijeen.
Een gemiddelde zenuw is opgebouwd uit vezels die het centrale zenuwstelsel verlaten (motorische en autonome zenuwstelsel) en die er vanuit de periferie naar toe gaan (sensorische of sensibele vezels).

Men onderscheidt drie typen zenuwvezels die vooral gekarakteriseerd worden door verschillen in diameter en geleidingssnelheid van de prikkels: A-, B- en C-vezels, A-vezels zijn het dikst en geleiden het snelst; C-vezels zijn het dunst en geleiden het langzaamst.

In het algemeen zijn de C-vezels belast met de geleiding van pijnprikkels. De vezels reageren veelal langzaam op een pijnprikkel, ze tonen snel tekenen van vermoeidheid. Bij prikkeling van de dikke A-vezels ziet men in het algemeen een blokkade van de pijnprikkels.

Ruggenmerg
Terwijl het perifere zenuwstelsel in het verleden bij de studie van pijn al de nodige moeilijkheden opleverde, zijn de problemen die men in het centrale zenuwstelsel tegenkomt nog veel groter. De microscopische anatomie van het ruggenmerg met zijn miljarden cellen is dermate ingewikkeld dat door de microscoop vooralsnog weinig verband gezien kan worden tussen structuur en functie.

Het ruggenmerg blijkt meer te zijn dan een eenvoudig schakelstation voor prikkels die van de periferie naar de hersenen gaan. Er is wel degelijk sprake van een verwerking van de binnenkomende prikkels.
Men vindt in het ruggenmerg het principe van de convergentie, waarbij diffuse informatie uit de periferie wordt geconcentreerd en geschikt wordt gemaakt voor verwerking door hogere centra.

Anderzijds vindt hier een strenge controle plaats van “hogerhand”, omdat het gehele zenuwstelsel zeer selectief is waar het de aangeboden informatie betreft. Elke gevoelsvezel die naar het ruggenmerg gaat, vertegenwoordigt een klein huidgebied, variërend van enkele vierkante millimeters tot een vierkante centimeter. substantia gelatinosa) komen vele perifere vezels uit op één volgende cel, waardoor deze een ongeveer honderdmaal zo groot gebied representeert.

De informatie die ten slotte overblijft voor hogere hersencentra is een sterk vermengd “abstract”, een uittreksel van het oorspronkelijk aangebodene. In de achterhoorn van de grijze stof van het ruggenmerg convergeren zowel dikke als dunne (pijn)vezels op cellen van de meer centrale pijnbaan. Voordat de prikkels naar de meer centrale delen van het zenuwstelsel worden vervoerd, vindt ook voor de pijnprikkels een specifieke convergentie plaats.

Die convergentie zit zo in elkaar dat er als het ware een soort kraan ontstaat die dicht en open gedraaid kan worden, men spreekt ook van een poort. Worden beide bovengenoemde vezelsystemen door een “pijnprikkel” gestimuleerd, dan plant in beide systemen zich een impulstrein voort in de richting van de hersenen.

De dikke vezels geleiden echter 20 tot 30 maal zo snel de pijnprikkels als de dunne vezels. Daar de dikke vezels een remmende invloed hebben op de dunnere, kunnen ze een modulerend effect uitoefenen. Niet alle pijnprikkels bereiken op deze wijze de hersenen.

Prikkels in de dikke gemyeliniseerde vezels lopen via het achterstrengsysteem in sneltreinvaart naar hogere hersencentra. De dunnere vezels geleiden via een ander deel van het ruggenmerg de pijnprikkels veel langzamer naar de hersencentra.

Centrale pijnwegen

Centraal in het zenuwstelsel worden drie systemen aangetroffen, die met de verwerking van gevoel en ook met die van pijn in het bijzonder te maken hebben.

• In de eerste plaats is daar het meest primitieve systeem. Bij de mens bestaat hierover eigenlijk weinig directe kennis. Het bestaat uit korte zenuwcellen, die verlopen binnen het ruggenmerg, doch bepaalde impulsen (bijvoorbeeld pijn) kunnen van cel naar cel via een soort netwerk worden doorgegeven.

Dit systeem geeft een verklaring voor het feit dat ook na doorsnijding van de pijnbaan in het ruggenmerg vaak toch pijn gevoeld kan worden, vandaar dat de resultaten van pijnchirurgische ingrepen op den duur vrijwel altijd teleurstellend zijn.

• Het tweede systeem bestaat voor 55 tot 60 procent uit dunne zenuwvezels, die beschouwd kunnen worden als het tweede neuron van de pijnbaan. De vezels kruisen in het ruggenmerg naar de tegenovergestelde voorzijde van het ruggenmerg.

De opstijgende baan wordt tractus spinothalamicus genoemd, gaande van het ruggenmerg naar een deel van de tussenhersenen, de thalamus. Beschadiging van het thalamusgebied geeft een vermindering van gevoel in het algemeen, en een tijdelijke vermindering van pijn.

• Het derde systeem is het al eerder genoemde achterstrengsysteem. Het is geschikt voor een snelle informatieverwerking en de vezels kruisen in het algemeen op de grens van ruggenmerg en hersenstam. De rol die dit systeem uiteindelijk speelt in de gewaarwording van pijnprikkels is onzeker.

Klinische pijncategorieën

Op basis van de wijze waarop we pijn gewaarworden maakt men onderscheid tussen:

- oppervlakkige pijn;
- diepe pijn;
- geprojecteerde pijn.

Oppervlakkige pijn
Huid en slijmvliezen zijn zeer pijngevoelig. Onderhuids weefsel (vet, bindweefsel) veel minder. Bij een operatie onder plaatselijke verdoving moet de huid goed verdoofd worden; dieper gelegen lagen laten zich bijna zonder enige anesthesie manipuleren.

Oppervlakkige pijn kan vrij nauwkeurig gelokaliseerd worden, dankzij de dikkere vezelsystemen. Tijd en duur zijn vaak goed te omschrijven.
Oppervlakkige pijn wordt dikwijls begeleid door andere gevoelens zoals plaatselijke gevoeligheid van weefsels, overgevoeligheid, prikkelende of tintelende paresthesieën, of zelfs het verminderd zijn van of het ontbreken van huidgevoel of pijnzin.

Diepe pijn
Ontstaat pijn in de diepere lagen van weefsels (spieren, banden, gewrichten) of in de ingewanden (bloedvaten, spijsverteringskanaal, klieren) dan kunnen we die pijn meestal niet goed lokaliseren.
Diepe pijn is vaak pijn die door druk- en trekkrachten (darmen, pezen, banden) of chemische prikkels wordt opgewekt (de ischemische pijn bij angina pectoris, of een hartinfarct).

Ook valt de pijn die ontstaat bij infectie van inwendige organen hieronder.
Spierweefsel is vooral gevoelig voor chemisch opgewekte pijn door zuurstofgebrek, stofwisselingsproducten en irriterende stoffen als hypertoon zout. Beenvlies is zeer pijngevoelig.
Het afsluiten van een spier door een sterk snoerende band en de daarbij aanhoudende contractie van een spier is zeer pijnlijk, al na 30 seconden.

Deze pijn is evenredig aan de uitgeoefende contractie. Ontspanning van de spier zonder het losmaken van de band doet de pijn aanhouden.
Vele spierpijnen en myalgieën zijn waarschijnlijk te verklaren op basis van een sterk uitgesproken spanning, die chemische veranderingen tot gevolg heeft (ophoping van stofwisselingsproducten door een slechte bloedsomloop).

Holle organen, zoals ingewanden (darmen, galblaas, uterus enz.) zijn vooral gevoelig voor trekkracht, hetzij in de lengterichting, hetzij op doorsnede (overvulling).
Diepe pijn heeft een ander karakter dan oppervlakkige pijn; zij wordt beschreven als dof, diffuus, borend, slecht te lokaliseren. Diepe pijn gaat ook vaak gepaard met (over)gevoeligheid van bepaalde huidgebieden, met vergrote spanning van bepaalde spieren.

Diepe pijn gaat samen met verschijnselen van het parasympathische deel van het autonome zenuwstelsel: polsverlangzaming, vasodilatatie, bloeddrukverlaging, misselijkheid, zweten, depressieve gevoelens. De oorzaak is vaak duister en dus beangstigend.

Geprojecteerde pijn
Zijn perifere zenuwen aangedaan, bijvoorbeeld door druk van een tussenwervelschijf bij een rughernia, dan wordt de pijn gevoeld in het verzorgingsgebied van de betreffende zenuw.
Men spreekt in zo’n geval van geprojecteerde pijn. Voor een herniapatiënt is het vaak moeilijk te begrijpen dat de oorzaak van zijn kwaal niet in de voet zit, waarin hij de pijn voelt, maar in een hem onbekende zenuwwortel in de rug.

Ten slotte kent men een vorm van pijn die niet in het betrokken gebied, maar elders geprojecteerd wordt, men spreekt wel van weerpijn of referred pain.
De chemisch opgewekte pijn die ontstaat door zuurstofgebrek van de hartspier bij angina pectoris of bij een hartinfarct wordt, behalve in de borst, gevoeld in de linkerschouder of arm.

De pijn van een ontstoken galblaas kan naar achteren stralen en tussen de schouderbladen of in de rechterschouder worden gevoeld. Pijn ten gevolge van prikkeling van het middenrif wordt in de schouders ervaren.
De tastzin is in deze gebieden volledig intact, ze zijn voor pijnprikkels overgevoelig, ook lichte druk kan pijnlijk zijn.

De mens met pijn

In principe zou men kunnen zeggen dat er geen pijn bestaat. Er bestaan uitsluitend mensen met pijn. Pijn behoort tot de privégegevens. Tussen ons en de pijn staat altijd een mens die als enige de pijn voelt en als enige in staat is zijn pijn aan ons duidelijk te maken en te beschrijven.

Dat een mens zelden in staat is spontaan iets haarfijn te omschrijven en objectief aan een ander uit de doeken te doen, is een duidelijke zaak. Dit geldt des te meer als het over de eigen pijn gaat.
Het pijnprobleem is niet het probleem van een geïsoleerd gevoel, maar vormt een onderdeel van een mens in zijn totaliteit, die groter is dan al of niet waarneembare verschijnselen van de patiënt.

Dit strekt zich uit over de aanleg, de afkomst, de opvoedixg, de geestesgesteldheid, het karakter, het gezin en familierelaties, de werk- en levensomstandigheden van de patiënt.
Êoor het begrijpen van een pijnprobleem als geheel is kennis van de patiënt als functionerend individu vereist.

Men moet weet hebben van het functioneren van de zieke mens in een maatschappelijk beeld.
Pas vanuit een bepaalde filosofie kan men de mens als patiënt gaan zien en ten slotte vanuit het beeld van die bepaalde persoon het pijnprobleem tegemoet treden.

Ziektegedrag
Men dateert het begin van een ziekteperiode vanaf het moment dat de mens hulp zoekt bij zijn arts, maar voordat het zover is, is er in de premedische periode heel wat aan voorafgegaan. In de eerste plaats moet namelijk de toekomstige patiënt getroffen worden door een onaangename ervaring, die duidelijk ligt binnen het terrein van de geneeskunde.

De patiënt zal een verschijnsel als voldoende hinderlijk moeten ervaren om zijn isolement te doorbreken en erover bij de bevoegde instantie te gaan klagen. De patiënt moet het verschijnsel als medisch herkennen. Pijn voldoet in hoge mate aan beide criteria.

Onze gehele cultuur is er welhaast van doordrongen dat pijn iets is dat zo snel mogelijk uitgebannen moet worden. We erkennen dat pijn een waarschuwend karakter heeft waar het dreigende schade aan het lichaam betreft.
In de tweede plaats is pijn moeilijk te negeren.

Er zijn sociale verschillen in het ziektegedrag van elke mens. De een zal sneller naar de dokter gaan dan de ander. Een huismoeder met een druk gezin wil zichzelf wel eens veronachtzamen. Een gewone kou wordt dan al snel verwaarloosd.

Pijn daarentegen is het ziektesymptoom bij uitstek. Pijn wijst van meet af aan op dreigend gevaar. Tenslotte is pijn voor de meesten een sociaal zeer acceptabel symptoom om hulp te zoeken. Ieder begrijpt dat iemand die pijn, heeft zijn dokter bezoekt.

Chronische pijn en persoonlijkheid
Welke mensen gaat nu wel of niet naar de dokter als er ergens van pijn sprake is? Er zijn veel publicaties waarin gesteld wordt dat er duidelijke verschillen in persoonlijkheid bestaan tussen groepen normale mensen en mensen met chronische pijn.

Chronische pijnlijders scoren hoger in de testschaal die duidt op 'neuroticisme', en wel even hoog als een controlegroep psychiatrische patiënten zonder pijn. Het is niet goed te differentiëren of het hier gaat om een persoonlijkheidsstoornis die van meet af aan aanwezig was of dat de chronische pijn later veranderingen in de karakterstructuur doet ontstaan.

In de groep met de chronische organische beelden zal de arts gemakkelijker het ziektegedrag erkennen en eventueel abnormaal ziektegedrag accepteren. De rol van de zieke mens, met alle gevolgen van dien, wordt gesanctioneerd.

Er bestaat echter een geleidelijke overgang naar een tweede groep pijnpatiënten. In hoeverre kan men de pijnrol accepteren van iemand die bijvoorbeeld viermaal voor lage rugklachten is geopereerd en die nu heviger dan ooit klaagt over pijn?

Nog moeilijker wordt het bij mensen bij wie medisch gezien geen aanleiding voor hun klachten lijkt te bestaan. In deze gevallen heeft de arts de neiging de ziekterol van de patiënt niet te erkennen. Volgens sociale maatstaven zou de patiënt zich deze rol ten onrechte aanmeten.

Abnormaal ziektegedrag
Bij abnormaal ziektegedrag kan er sprake zijn van een verkeerde beoordeling van normale verschijnselen door de patiënt: een normale hartslag wordt door de patiënt als abnormaal ervaren, iedereen heeft wel eens dat het hart overslaat, normale rommelingen in de buik.

Ook kunnen verschijnselen die bijvoorbeeld angst en depressieve toestanden begeleiden door de patiënt als apert ziekelijk worden gewaardeerd: een droge mond, een snelle pols, verslapping enzovoort.

De patiënt kan deze symptomen waarderen in de vorm van een overwaardig idee (een pijnlijke schouder wordt gebracht als een dreigende hartaanval). Hij kan, zonder dat er iets wordt waargenomen, vast overtuigd zijn van de aanwezigheid van een ziekte (delusie, of zelfs obsessie).

Aandacht voor het eigen pijnprobleem

In het algemeen kunnen we onze aandacht van ziekte en pijn niet afhouden. Vooral pijn is een zeer dwingende aandachttrekker. Kiespijn kan korte tijd onze aandacht geheel gevangen houden, ons terugwerpen op onszelf, tot het bezoek aan de tandarts de aandacht weer vrijmaakt voor andere zaken.

Is leniging van pijn niet mogelijk, dat vereist het zeer veel moeite onze aandacht te blijven verdelen. Slechts weinigen gelukt het pijn geen overheersende rol in hun leven te laten spelen. Chronische pijn is altijd aanwezig, op de voorgrond of op de achtergrond.

Pijn krijgt meer aandacht dan men er normaal gesproken aan zou moeten hechten. De grens met het 'normale' is moeilijk te trekken. In de neurotische sfeer kan pijn een obsessie worden; de angst voor pijn kan neigen naar een fobie, in de wereld van de psychotische patiënt kan het een onderdeel uitmaken van een waanidee.

Hypochondrie
Bestaat er een gefascineerd geabsorbeerd zijn door de ervaring van een lichamelijke of geestelijke aandoening, dan spreekt men van hypochondrie. Veel chronische pijnpatiënten tonen hypochondrische trekken.

Onder hypochondrie verstaat men een ziekelijke aandacht voor het eigen lichamelijke, een overdreven angst voor ziekte, en vaak een irreële ziekteovertuiging. Het verschijnsel slaat op de belevingsgevoel van een al of niet aanwezige ziekte en kan onderdeel uitmaken van andere neurotische of psychotische afwijkingen.

ûVeel hypochondrische (pijn) klachten worden in hoofd en hals, borst of buik gelokaliseerd. Hypochondrische mensen hebben méér dan anderen de neiging tot somatiseren, het spreken in lichaamstaal. Zij uiten zich bij voorkeur via het somatische veld. Ze{zijn geneigd tot psychosomatische aandoeningen, en ervaringen uit het verleden kunnen hierbij een belangrijke rol spelen.

Door als kind lichamelijke klachten te presenteren konden ze moederliefde verwerven. Vooral het voorbeeld van de moeder (pijnklachten) blijkt een voorbeeld voor het latere handelen van de patiënt. Ook vroegere ervaringen met ziekte kan zich later in de vorm van een neurotisch hypochondrisch klachtenpatroon herhalen.

Stemming van de pijnpatiënt
Het wisselen van stemming is een normaal, menselijk verschijnsel. Iedereen zit wel eens in de put, voelt zich somber of bedrukt. Onder invloed van ziekte, zorgen of eenzaamheid ontstaat ook bij normale mensen wel eens een depressieve episode of depressieve stemming. Ook hier bestaat een geleidelijke overgang van gevoelens van somberheid naar het psychiatrische beeld van de manifeste depressieve episode of stemming.

Bij iets meer dan 50 procent van de patiënten met chronische pijn zijn onmiskenbaar verschijnselen van een depressie herkenbaar, terwijl bij psychiatrische patiënten met depressies pijn een belangrijk symptoom is. Aan de andere kant zijn psychiatrische patiënten die primair pijn als klacht presenteren, geneigd tot het tonen van depressieve verschijnselen.

Pijnklachten hebben, evenals andere somatische klachten, de neiging depressieve symptomen te maskeren. Bij het ontwaken lijkt de komende dag grijs en grauw, terwijl in de loop van de dag de stemming wel eens wat wil verbeteren. Er zijn vaak typische doorslaapstoornissen met een vroeg ontwaken.

Stress-situaties bij pijnpatiënten doen de stemming vaak niet alleen dalen, zij geven bovendien nogal eens aanleiding tot agressieve gevoelens. Als deze agressie niet kan worden afgereageerd en voor het overgrote deel neurotisch verdrongen blijft, kan deze gericht worden op de eigen persoon.

Depressieve mensen, vooral ook als ernstige pijnklachten onderdeel van het ziektebeeld uitmaken, zijn voor de handhaving van hun zelfgevoel vooral afhankelijk van anderen en van situaties buiten zichzelf.

Dit gevoegd bij het feit dat ze meestal een hoog streefniveau hebben, verklaart dat ze door oorzaken buiten henzelf gelegen, soms niet kunnen voldoen aan de eisen die ze zichzelf (vaak onbewust) stellen, waardoor het zelfgevoel ernstig geschaad wordt en ze vervallen tot pathologische neerslachtigheid.

Psychische pijn

Men krijgt wel eens de indruk dat er twee soorten pijn bestaan. Wij allen hebben de meeste ervaring met acute pijn. Deze vorm van pijn ontstaat meestal op grond van een min of meer duidelijke somatische afwijking. Zelf kunnen we oorzaak van de pijn vaak niet aangeven (kiespijn, buikpijn, hoofdpijn), maar de huisarts of specialist doorgaans wel.

Voor de meesten van ons betekent pijn een kortdurende periode van onzekerheid en een kortdurende bedreiging. Kunnen we de oorzaak niet precies aangeven (bijvoorbeeld 'hoofdpijn') dan zijn we met een geruststelling wel tevreden, of anders leert de ervaring (bijvoorbeeld in geval van migraine) dat de pijn vervelend is, maar dat deze na verloop van tijd overgaat zonder schadelijke gevolgen achter te laten.

Naast deze, duidelijk als somatische klacht herkenbare pijn, bestaat er ook een gevoelsbeladen ervaring die wel aangeduid wordt met psychische pijn. Pijn heeft voor ons gevoel iets organisch, dat wil zeggen: ze heeft met het lichaam te maken. Het lichamelijke aspect kan duidelijk aanwezig zijn, maar kan ook als het ware in het verborgene liggen.

In dit verband wordt gedacht aan pijn die uitsluitend in de hersenen ontstaat en waarvoor bij onderzoek geen duidelijke uitwendige tekenen voorhanden zijn. Centrale pijn als neurologisch begrip kan bijvoorbeeld optreden bij beschadiging van een deel van de tussenhersenen (thalamus) en heeft daarmee weliswaar iets verborgens, maar we accepteren het zonder moeite als een organische en dus normale pijn.

Al minder duidelijk ligt het bij pijntoestanden als bijvoorbeeld trigeminusneuralgie (aandoening van de vijfde hersenzenuw). Het feit dat bepaalde neurochirurgische operaties de pijn kunnen verhelpen en het feit dat verschillende medicijnen duidelijk effect hebben, overtuigt ons van het organische aspect van de pijn.

Ook de pijn van psychotische patiënten vinden we in principe aannemelijk. Schizofrene patiënten kunnen gewagen van absurde pijn. Door de taal die we bezigen wijzen we de pijn als het ware terug naar de 'fantasiewereld' van de patiënt. Evenals het feit dat hun hallucinaties ons niet deren, nemen wij weer afstand van hun pijnvermelding.

Maar wat doen we met de pijn die overblijft? Men heeft dan te maken met een patiënt die niet duidelijk in een psychiatrische hoek gestopt kan worden. Er is dan sprake van een min of meer normaal mens die blijft klagen over pijn waarvoor door artsen en andere deskundigen geen organische verklaring, laat staan een behandeling gevonden kan worden.

De vraag die zich dan opdringt is of er werkelijk sprake zou kunnen zijn van echte geestelijke pijn. Pijn bij een normaal zenuwstelsel, gevoeld door een redelijk en 'normaal' mens. Pijn als een gevoel, als een emotie, zoals men bijvoorbeeld angst en droefheid voelt.
Het merkwaardige in dit verband is dat deze gevoelens als primair psychisch worden gezien, terwijl de moderne wetenschap juist zo op weg is er een duidelijke organische basis aan te geven.

Toch zal er bij de medemens tegenover iemand die angstig is wrevel ontstaan. Pas bij een duidelijk overdreven angst zal men zo iemand het predikaat 'ziek' willen geven.
Pijn, niet stoelend op organische bodem, is voor ons gevoel geen echte pijn. Iemand mag niet zonder reden over pijn klagen. Die reden moet, weer volgens ons gevoel, organisch/ somatisch zijn. We zullen er waarschijnlijk nooit achter komen of er een pijngevoel van niet-organische aard kan bestaan.

In feite is dit niet wezenlijk van belang, het gaat bij pijn niet om een somatisch of psychisch fenomeen. Onze waardering ligt in het sociale veld. Het gaat er in feite om of men 'recht' heeft op pijn of niet. Men moet een rechtmatige pijnpatiënt zijn volgens onze gangbare sociale normen.

Pijncode
In feite is de vraag 'bestaat er psychische pijn?' terug te voeren op een poging onderscheid te maken tussen rechtmatige en onrechtmatige pijn, sociaal geaccepteerde en niet-geaccepteerde pijn.
Aan de basis van dit conflict ligt de pijncode. Niet somatisch-grijpbare pijn is een slag in het spel die de tegenstander bij voorbaat kansloos maakt.

Het is niet te meten of de pijn (nog) aanwezig is. Het is niet te beoordelen of de hulp effectief is gebleken en beëindigd kan worden.
De vraag om hulp en aandacht duurt voort totdat de tegenpartij de code doorbreekt en daarmee zijn spel verliest, waarna dit spel elders herhaald kan worden. Patiënten met onbegrepen pijn zijn voor ons gevoel wellicht als valsspelers met een truc, wier winst van tevoren vaststaat, en die de (medische) detective niet kan ontmaskeren.

Bij een deel van de pijnklachten zou er wel eens sprake kunnen zijn van een transactie in de zin van de speltheorie. Een transactie geschiedt zonder bijbedoelingen en wordt met handelingen, operaties, gevoerd.
De patiënt zegt tegen de arts: 'Ik heb pijn daar en daar, zo en zo.' De arts onderzoekt hem volgens de regels van de kunst, vermeldt de oorzaak of stelt de patiënt gerust en geeft hem een medicijn.

Als de therapie succes heeft is de patiënt verder tevreden. Slaagt de therapie niet, dan blijft de patstelling voortbestaan, met onvrede voor beide partijen.
De arts moet dan wel verklaren dat er een bepaalde reden is voor het gedrag van de patiënt, is waardoor deze zijn patiëntenstatus niet verliest. Er ontstaat een patstelling waarin patiënt en arts beiden hun status blijven behouden.

Het gaat er dus in wezen niet om of pijn organisch-somatisch is of psychisch. Het gaat erom of pijn liefst meetbaar-aannemelijk te maken is of bij voorbaat ongrijpbaar is. Bij de behandeling van meetbare pijn bestaat er een transactie zonder risico, met¯goede kans op resultaat voor de een, en beloning voor de ander. Bij ongrijpbare pijn is de kans aanwezig op winst van een geslaagd spel voor de een en verlies voor de ander.

Bijzondere pijntoestanden

Aangeboren afwezigheid van pijn
Beschrijvingen van mensen die niet de normale pijnreacties vertonen op een (pijn)prikkel komen vrij veel voor. De zaak is echter niet zo eenvoudig als ze lijkt. Het moet bij de echte gevallen gaan om het aangeboren afwezig zijn van één gevoelskwaliteit.DTemperatuurzin, tast- en positiezin moeten eigenlijk normaal zijn.
Pijngevoel is moeilijk exact te omschrijven, we kunnen immers alleen de pijnreacties waarnemen.

• In de eerste plaats moet men een aantal toestanden van pijnonverschilligheid uitsluiten: ernstige psychiatrische patiënten kunnen een grote mate van onverschilligheid voor pijn laten zien.

Neurologische patiënten met neuropathieën (aandoeningen van perifere zenuwen), met laesies in de schors van de wandbeenkwab van de grote hersenen (afasie voor pijn) en laesies van de voorhoofdskwab (onverschilligheid voor pijn) of beschadiging van bep0alde gebieden in de tussenhersenen (thalamus).

• Het is niet uitgesloten dat een zogenaamde aangeboren afwezigheid van pijnreacties (en pijngevoel) berust op een van jongs af aan afleren of niet aanleren van deze reacties.

Toch blijft er een aantal gevallen over waarin men zou kunnen spreken van een aangeboren afwezigheid van alleen het pijngevoel. Er zijn gevallen bekend van kinderen die zichzelf door het ontbreken van de natuurlijke lichamelijke bescherming die pijn biedt, ernstig verminkten en daardoor vroegtijdig stierven. Men zou hieruit de conclusie kunnen trekken dat pijn nodig is om ons te beschermen, om ongeschonden de volwassenheid te bereiken.

Fantoompijn
Het komt voor dat iemand die naar ons 'gevoel' pijn zou moeten voelen dat in bepaalde omstandigheden kennelijk niet doet, maar ook dat er mensen zijn die pijn voelen in lichaamsdelen die er niet zijn. Gevoel of pijn in geamputeerde lichaamsdelen noemt men spook- of fantoompijn.

De wereld om ons heen is kennelijk een product van ons zenuwstelsel. Alles wat we kunnen waarnemen moet via zintuigcellen het perifere en centrale zenuwstelsel bereiken, waar uiteindelijk in de hersenen de specifieke gewaarwording plaatsvindt. Al onze zintuigen kunnen prikkels of signalen zenden naar het centrale zenuwstelsel.

Dit geldt niet alleen voor gezichtsprikkels, reuk, smaak en geluid, maar ook voor het gevoel. En bij dit laatste moet men niet alleen denken aan het gevoel dat ons met de buitenwereld verbindt, als tastzin, pijnzin, temperatuurzin, vibratiezin en dergelijke, maar ook aan de gegevens van ons bewegingsapparaat, over beweging en massa, kortom over ons zelf.

De gevoelskwaliteiten komen via perifere zenuwen in het centrale zenuwstelsel hogerop, en zenuwvezels stralen deze via de thalamus uit naar delen van de hersenschors.
Op die schors is elk lichaamsdeel vertegenwoordigd. Na het bovenstaande zal het geen verwondering wekken dat de chirurg wel iemands been kan amputeren, maar dat dat nog niet betekent dat het lichaamsschema van de patiënt gewijzigd werd.

Als iemand in de gelegenheid is geweest een lichaamsschema op te bouwen (dit gebeurt in de eerste levensjaren) en men verwijdert dan vrij plotseling een bepaald lichaamsdeel, dan klinkt het vrij plausibel dat men dat deel blijft voelen. Men spreekt dan ook van fantoomgevoel. Dit verschijnsel komt relatief veel voor na een amputatie. Vaak kunnen deze patiënten hun extremiteit voor hun gevoel bewegen, al kan men dat natuurlijk niet zien.

De op de schors geprojecteerde belangrijkste gebieden worden het beste gevoeld: bij de arm, de schouder, de elleboog, maar vooral de hand.
Na verloop van tijd vervagen de gevoelens soms, waarbij de minder belangrijke delen verdwijnen en de persoon het idee heeft dat de hand dichter bij het lichaam komt en kleiner wordt.

Soms heeft iemand het gevoel dat er uit de schouder een klein handje steekt. Abnormale prikkels kunnen de grootte van de arm weer doen toenemen.
Veel mensen beschrijven de fantoomgevoelens als onplezierig: alsof er gekrabd, gebrand of gesneden wordt in het lichaamsdeel, alsof de vingers zich gekromd in de handpalm dringen.

Voor veel onderzoekers is de samenhang tussen emotionele spanningen en/of neurotische stoornissen evident. Het is gemakkelijk fantoompijn te beschouwen als een geheel 'psychische' aangelegenheid.
Het optreden van fantoompijn zou dan een psychosomatische aangelegenheid zijn, een ontkennen van het bestaan van of juist een verdriet over het verlies van het getroffen lichaamsdeel.

Anderen zien een samenhang met prikkels 'van buiten', bijvoorbeeld vanuit de amputatiestomp, of aspecifieke prikkels, een verstoring van de informatie-input en informatie-verwerking in het zenuwstelsel. Waarschijnlijk hebben beide stromingen gelijk. Metütherapieën vanuit beider gezichtshoek (psychotherapie, gedragstherapie) heeft men min of meer succes.

Echte fantoompijn in de hierboven beschreven zin moet onderscheiden worden van pijn in de operatiestomp. Beide kunnen echter samengaan. Soms is het bestaan van neuromen in de einden van de afgesneden zenuwuiteinden aanleiding tot het ontstaan van abnormale fantoomgevoelens.

11/04/2003
Medica Press

• Stuur dit artikel naar een vriend
• Print dit artikel
• Schrijf je in op de nieuwsbrief