Multiple sclerose

Multiple sclerose is een veelal chronisch-progressief verlopende aandoening van het centrale zenuwstelsel waarbij zich multiple haardjes (zogenaamde sclerotische plaques) op diverse niveaus van hersenen en ruggenmerg vormen.

Inleiding

Het is in West-Europa de mees? frequent voorkomende degeneratieve aandoening van de hersenen; in de Benelux komen naar schatting ongeveer 19.500 patiënten voor.
Speurwerk naar de mogelijke oorzaken van deze aandoening is in vele richtingen gegaan:

- een specifiek, langzaam werkend virus;
- auto-immuunaandoening;
- stofwisselingsstoornissen van fosfolipiden in hersenweefsel.

Tot op heden is nog niet onomstotelijk komen vast te staan wat de exacte oorzaak is, of dat er mogelijkerwijs een combinatie van oorzakelijke factoren een rol speelt. Een virus in combinatie met een auto-immuun stoornis lijkt het meest waarschijnlijk.

Het voornaamste kenmerk van de aandoening is een stoornis in de myelineschede van de zenuwvezels. Deze myelineschede, die uit complexe verbindingen van eiwitten en vetten bestaat, dient onder andere voor isolatie van de axonen of neurieten opdat de elektrische signalen niet van de ene vezel op de andere kunnen overspringen.

Bj multiple sclerose wordt in bepaalde gebieden van hersenen en/of ruggenmerg het myeline afgebroken en verwijderd. Met behulp van de elektronenmicroscoop heeft men kunnen aantonen dat de afstand tussen de submicroscopische myelinelamellen eerst groter wordt, waarna ze uiteenvallen.

Daar de haarden gelokaliseerd kunnen zijn in motorische, cerebellaire, optische en sensorische banen, zonder karakteristieke organisatie, ontstaat in het algemeen een bont symptomenbeeld.

Oorzakelijke factoren

Het lijkt niet onwaarschijnlijk dat genetische factoren bij het ontstaan van multiple sclerose een rol spelen. Een onderzoek bij de familieleden van multiple sclerosepatiënten heeft aangetoond dat bij de levende familieleden van die patiënten zevenmaal zoveel multiple sclerose voorkomt als op basis van 60 gevallen per 100.000 (wat de normale incidentie van multiple sclerose in West-Europa is) te verwachten is.

Wanneer de ziekte geheel of gedeeltelijk door erfelijke factoren wordt bepaald, zal dit genetisch heterogeen moeten zijn of de genetische factoren zijn onderworpen aan specifieke, van buitenaf komende, invloeden om tot uiting te kunnen komen.
Het is mogelijk dat een warm klimaat (multiple sclerose komt heel weinig voor in tropische gebieden) een remmende invloed heeft op de genetische predispositie.

Anderen daarentegen menen dat multiple sclerose een door uitwendige factoren beheerste ziekte is, maar dat enkele vormen van de ziekte die tot deze groep multiple sclerose aandoeningen behoren door genetische oorzaken in bepaalde families meer voorkomen.

Bij geen enkele neurologische aandoening is de gebondenheid aan de plaats op aarde zo duidelijk aangetoond als bij multiple sclerose. Dat zal tot de conclusie moeten voeren dat de invloeden die van de omgeving uitgaan bij multiple sclerose belangrijker zijn en zwaarder wegen dan de erfelijke factoren.

De uitkomsten van vele onderzoekingen dragen ertoe bij om de conclusie te aanvaarden dat de erfelijke factor niet verder gaat dan een familiaire predispositie om door een bepaald, van buitenaf inwerkend agens eerder multiple sclerose te krijgen dan anderen.

De epidemiologische gegevens die van een veertigtal landen verzameld zijn, pleiten voor een infectieus agens (naar alle waarschijnlijkheid een virus) als oorzaak van multiple sclerose.
De curve van de leeftijd waarop multiple sclerose manifest wordt begint met 15 jaar en bereikt haar top rond de 30 jaar, om daarna vrij snel te dalen en omstreeks 50 jaar bijna de nullijn te bereiken. In verschillende delen van de wereld is deze curve nagenoeg dezelfde.

Dit wijst erop dat de schadelijke factor met de leeftijd toeneemt en na een bepaald punt afneemt of dat de besmettingskans zo'n verloop heeft. De curve van het begin van multiple sclerose kan verklaard worden als de ziekte een zeldzaam verloop zou zijn van een gewone infectie in de jeugd of een zeldzame klinische vorm zou zijn van een universele subklinische infectie met een erg latente periode.

Diagnose

Bij het stellen van de diagnose multiple sclerose zal de arts met een aantal punten rekening houden:

• de klinische verschijnselen moeten in het algemeen op meer dan één haard duiden;

• het ziekteverloop zal bij voorkeur een wisselend beeld van verergeringen (exacerbaties) en verbeteringen (remissies) vertonen;

• de leeftijd waarop de verschijnselen optreden is begrensd;

• de uitkomsten van het onderzoek van de liquor cerebrospinalis moet een aantal kenmerken vertonen;

• in het bloed is een aantal specifieke veranderingen aantoonbaar.

Hoewel men nog geen zicht heeft op de specifieke oorzaak van multiple sclerose blijkt wel een aantal factoren te bestaan die aan de ziekteoorzaak kunnen bijdragen of de ziekte kunnen doen verergeren.

Zo blijkt een trauma, vooral van de wervelkolom of de schedel, een invloed te hebben in de zin van een luxerend effect. Andere factoren in dit verband zijn zwangerschap, voor de eerste drie maanden ervan (mogelijk spelen hier ook hormoonconcentraties een rol), lichamelijke en geestelijke inspanning of overbelasting en infectieziekten.

Belangwekkend is ook dat aan de specifieke symptomen veelal een periode voorafgaat die gekenmerkt door een groep van vaak subjectieve klachten zoals:

- snelle vermoeidheid;
- tekort aan energie;
- hoofdpijn;
- vage pijngewaarwordingen.

Pathologische anatomie

Macroscopisch zichtbare blauwe plekken kunnen in het ruggenmerg en de hersenen voorkomen, vooral in de pons. De zenuwvezels hebben hun myelineschede verloren (dit proces wordt demyelinisatie genoemd), maar het axon blijft in het algemeen gespaard. De demyelinisatie wordt gevolgd door een proliferatie van gliaweefsel.

Er blijkt ook een zekere relatie van de degeneratieve haarden (sclerotische plaques) tot het stelsel van bloedvaten te bestaan: men kan perivasculaire infiltraten waarnemen, bestaande uit lymfocyten en plasmacellen. De neuroglia vormt een soort littekenweefsel.

Men is tot de opvatting gekomen dat multiple sclerose het resultaat is van een cumulatieve werking van herhaalde aanvallen, gepaard gaande met het ontstaan van nieuwe haarden, terwijl elk van deze aanvallen weer restverschijnselen achterlaat.

Dit verklaart ook de veelvormige symptomatologie en het verloop van de ziekte, die steeds een voorkeur vertoont voor bepaalde lokalisaties, zoals de witte stof van het ruggenmerg, de hersenstam, de grote hersenen en de oogzewuwen.

Symptomen

De ziekte wordt vaak manifest met circa 15 jaar (als een gemiddelde waarde, bij sommige patiënten wordt de aandoening eerst veel later manifest) en bereikt het hoogtepunt rond de 30 jaar. De aandoening komt meer bij vrouwen dan bij mannen voor (verhouding 12:10).

Prodromale fase
Voordat motorische uitvalsverschijnselen waarneembaar zijn, komen in de prodromale fase reeds algemene klachten voor zoals:

- asthenie;
- depressie;
- hoofdpijn;
- pijn elders in het lichaam.

Als psychische stoornissen komen de volgende symptomen voor:

- vermindering van het verantwoordelijkheidsgevoel;
- geheugenafwijkingen;
- euforie.

Tot de algemene klachten behoort ook een abnormale vermoeidheid. In deze fase wordt soms een voorbijgaande lichte parese van het been gezien en paresthesieën van een van de extremiteiten, die beschreven worden als kriebelende en dove gevoelens.

Beginsymptomen
In het eerste stadium van de aandoening zijn er duidelijke functiestoornissen waarneembaar, en deze worden ook door de patiënt als zodanig ervaren, hetgeen niet altijd van de veelal subjectieve symptomen in de prodromale fase gezegd kan worden.

Bijna altijd treden beenverschijnselen, oogverschijnselen en ataxie op. In bijna de helft van de gevallen treden symptomen aan de benen op: vermoeidheid, paresen, klapvoet door de paresen en paresthesieën. De oogverschijnselen, variërend van totale blindheid tot lichte visusstoornissen, komen bij een op de vijf patiënten zeker voor, en hetzelfde geldt voor de ataxie.

De snelheid waarmee de beginsymptomen optreden wisselt sterk. Aan de hand van een uitgebreid patiëntenmateriaal heeft McAlpine berekend dat in bijna 20 procent van de gevallen de symptomen in enkele minuten optraden, ook in ongeveer 20 procent van de gevallen in enkele uren.

In bijna 30 procent van de gevallen varieerde de tijdsduur van de beginsymptomen van enkele dagen tot een week. In de rest van de gevallen varieerde de tijdsduur van ontstaan van een week tot twaalf maanden met soms een zeer langzame progressie, waarbij de ziekteverschijnselen heel sluipend begonnen.

De oogverschijnselen die bij het begin van de ziekte kunnen optreden zijn te onderscheiden in oogspierverlammingen en dubbelzien of een zogenoemde neuritis retrobulbaris.
In het laatste geval treedt vaak eenzijdige visusdaling op die eventueel wordt voorafgegaan door pijn van het oog. Na twee tot drie maanden treedt een herstel in, dat soms volledig is.

Motorische stoornissen
Gezien het variabele symptomenbeeld - de haarden kunnen op allerlei plaatsen in het ruggenmerg en de hersenen voorkomen - ziet men ook verschillende typen motorische syndromen, die men wel heeft onderscheiden in spinale, bulbaire, cerebellaire en corticale vormen. Meestal ziet men een gemengd symptomencomplex.

De motorische stoornissen bij de spinale vorm worden veroorzaakt door plaques in de corticospinale banen van het ruggenmerg. De stoornissen beginnen sluipend, zijn asymmetrisch gelokaliseerd en betreffen meestal alleen de benen.

Na verloop van van tijd ontwikkelt zich een spastische parese, die gevolgd kan worden door eenzelfde aandoening, meestal in mindere mate, maar dan van de armen. Er is geen atrofie van de spieren en het reflexpatroon is vrijwel normaal. Bij drie van de vier patiënten komen tevens blaasstoornissen voor.

Bij de cerebellaire vorm staat de atactische gang en de intentietremor op de voorgrond. De tremor kan zich uitbreiden over hoofd en ledematen en komt zowel eenzijdig als dubbelzijdig voor. De ernst van de spinale en cerebellaire motorische verschijnselen bepaalt op den duur de mate van invaliditeit van de patiënt.

En grote groep van wisselende stoornissen vindt zijn oorsprong in de hersenstam. Een nystagmus kan in allerlei vormen (verticaal, horizontaal, enz.) voorkomen. Stoornissen van een of meer hersenzenuwen (bijvoorbeeld abducens-parese) komen veelvuldig voor.

Een karakteristiek verschijnsel is een vorm van dysartrie: de gescandeerde spraak. Woorden en zinnen worden langzaam en slecht gearticuleerd uitgesproken. Het resultaat is een hortend en stotend uitspreken van korte brokstukken van zinnen.

Sensibele stoornissen
Doofheid komt in het begin weinig voor, maar na verloop van vele jaren ziet men nogal eens doofheid aan beide oren.

Psychische stoornissen
Laat in het verloop van de ziekte treedt een vrij karakteristieke euforie op, die gepaard lijkt te gaan met een gebrek aan ziekte-inzicht en aan inzicht in de mate van de eigen invaliditeit. Opwindings- en maniakale toestandsbeelden zijn erbij beschreven.

Verloop en prognose

Ter karakterisering van het verloop heeft men een indeling gemaakt in twee categorieën, namelijk de vorm van multiple sclerose met duidelijke remissies en de blijvend progressieve vorm van multiple sclerose.

Er zijn patiënten die in snelle opeenvolging eβn aantal exacerbaties krijgen, snel invalide worden en spoedig na een korte ziekteperiode sterven. Daarnaast kent men patiënten die vele kortdurende exacerbaties meemaken, die neigen tot langere duur en toenemen in ernst.

Bij een andere groep patiënten ziet men een langzame progressie, waarin exacerbaties te onderkennen zijn. Ook komt men patiënten tegen zonder duidelijke exacerbaties, maar wel met een langzaam progressief verloop.
Een ziekteverloop, gekenmerkt door een plotseling begin met een goede remissie en daarna gevolgd door een lange latente periode komt veelvuldig voor.

Overigens is het stellen van de diagnose multiple sclerose in veel gevallen uiterst moeilijk, maar in de loop van de jaren heeft men een duidelijk inzicht gekregen in een aantal specifieke kenmerken die ook van betekenis zijn voor de prognose.

• De klinische verschijnselen van multiple sclerose treden in het algemeen tussen 20 en 40 jaar op.

• Pathologische en immunologische veranderingen die aan de klinische verschijnselen voorafgaan treden vroeger op.

• Niet alle pathologische en immunologische veranderingen die optreden en die aan multiple sclerose ten grondslag liggen, zullen een klinische multiple sclerose te voorschijn roepen.

• De levensverwachting wordt weinig beïnvloed (namelijk iets verkort).

• Het verspreidingspatroon in de wereld is in de laatste 50 jaar niet gewijzigd; in gematigde klimaatzones komt multiple sclerose meer voor dan in de subtropen en in de tropen.

• Hoe jonger de patiënt hoe slechter de prognose.

In het algemeen is het verloop van de ziekte variabel en onvoorspelbaar. In bijna alle gevallen gaan de eerste symptomen weer terug, maar bij elke volgende aanval neemt de kans op remissie van de symptomen af.

Therapie

Een specifieke behandeling bestaat (nog) niet. In de loop der jaren heeft men wel enige resultaten bereikt met immunosuppressieve middelen, bepaalde corticosteroïden en met uit het bloed van multiple sclerose-patiënten bereide stoffen. Bepaalde typen interferonpreparaten hebben een gunstig effect op het verloop van de ziekte.

Revalidatieprogramma's en fysiotherapie zijn van belang om zoveel mogelijk van de motorische vaardigheden te behouden. Bepaalde psychotherapeutische methoden kunnen de patiënt mentaal helpen en geven tevens de mogelijkheid voor de patiënt om te leren omgaan met zijn handicap.

09/04/2003
Medica Press

• Stuur dit artikel naar een vriend
• Print dit artikel
• Schrijf je in op de nieuwsbrief