Ischias: wat u er nog niet over wist

Ischias is een neuralgie van de ischiadicus-zenuw

Inleiding

Onder een neuralgie verstaat men een prikkelingsverschijnsel gepaard gaande met pijn, van een perifere sensibele zenuw. Het is meestal een heftige pijn, die dikwijls aanvalsgewijs voorkomt in het verloop van een of meer zenuwen, waarbij geen morfologische veranderingen waarneembaar zijn.

Een neuralgie heeft de volgende kenmerken:

- heftige pijn in het verzorgings- of innervatiegebied van de perifere zenuw. De pijn heeft een stekend of snijdend karakter en is veelal intermitterend van aard;

- de zenuw is in zijn verloop drukgevoelig; bij drukken op bepaalde plaatsen treedt een duidelijke uitstralende pijn op;

- de sensibiliteit in het innervatiegebied van de perifere zenuw is weinig veranderd. Soms is een hypesthesie gecombineerd met een paresthesie waarneembaar, soms een hyperesthesie, en combinaties komen voor.

Een aantal predisponerende factoren speelt een rol bij de ontstaanswijze van een neuralgie. Tot de belangrijkste factoren worden gerekend:

- de leeftijd (neuralgieën worden meestal waargenomen op middelbare of nog oudere leeftijd);

- constitutionele factoren;

- lokale factoren, waaronder plaatselijke afkoeling van de zenuw of compressie;

- een psychogene factor; bij een vrijwel identieke lokale factor klaagt de ene patiënt wel en de andere niet over pijn in het innervatiegebied van de sensibele zenuw.

Tot de algemene kenmerken van ischias (zoals de aandoening meestal genoemd wordt) zijn terug te voeren tot symptomen van de lumbosacrale plexus:

- pijn in het lendendeel van de rug, verergerend bij bewegen en pijn, uitstralend langs de achterkant van het been, verergerend bij hoesten, niezen en persen;

- krachtverlies, sensibiliteitsstoornissen en reflexverlaging aan been en voet;

- drukgevoeligheid van de grote heupzenuw (nervus ischiadicus) en rekgevoeligheid van deze zenuw (symptoom van Lasèque),

- op de röntgenfoto of scan (CT- of MRI-scan) zijn kenmerkende structurele veranderingen van de wervelkolom waar te nemen.

Oorzaken

De meest voorkomende oorzaak is een hernia van de zachte kern (nucleus pulposus) van de tussenwervelschijf (hernia nuclei pulposi), vooral ter hoogte van of tussen het vierde en vijfde lumbale segment en het vijfde lumbale en eerste sacrale segment.

De tussenwervelschijf (discus intervertebralis) bestaat uit vezelig kraakbeen en is opgebouwd uit de ringvormige anulus fibrosus waarbinnen zich de nucleus pulposus bevindt. De anulus fibrosus is aan de voorkant verbonden met het ligamentum longitudinale posterior van de wervelkolom.

De zeer krachtige anulus omgeeft de weke, vervormbare nucleus en verleent deze daardoor een grote veerkracht. Het ontstaansproces van de hernia nuclei pulposi kan zowel berusten op een degeneratie als op een trauma, waarbij de nucleus pulposus zich naar perifeer, dus naar buiten, verplaatst. Door de microtraumata van het dagelijks leven treedt een soort materiaalvermoeidheid op van de tussenwervelschijf en vooral van de anulus fibrosus.

Met spreekt van protrusie van de discus wanneer de anulus plaatselijk uitrekt en de discus uitpuilt. Men spreekt van prolaps wanneer een scheur optreedt en de aldus onder spanning staande discus verder uitpuilt. Er is sprake van een ruptuur wanneer een losliggend stukje van de discus (hetzij anulus, hetzij nucleus) in het wervelkanaal terechtkomt.

Men spreekt voorts van een laterale en een mediale discushernia. In het eerste geval wordt vaak één ruggenmergswortel onder druk gezet (compressie) en in het laatste geval de beide wortels.

Met betrekking tot het optreden van een hernia komt een tweetal etiologische factoren in aanmerking:
- een verzwakte aanleg van de tussenwervelschijf;
- de inwerking van een trauma, zowel direct als indirect.

Symptomen

Als algemeen syndroom onderscheidt men een drietal tekenen:

- pijn in het innervatiegebied van de nervus ischiadicus, die geprovoceerd wordt door hoesten, niezen en dergelijke;

- symptoom van Lasèque: pijn bij gestrekt opheffen van het been door rek van de zenuwwortels die door de uitpuilende discus gecomprimeerd worden;

- pijn op perifere drukpunten.

In ernstige gevallen zijn naast de genoemde symptomen ook nog uitvalsverschijnselen waarneembaar, zoals:

- uitval van de achillespeesreflex;

- sensibele stoornissen in de zin van paresthesieën en dergelijke;

- motorische stoornissen: buigzwakte van de tenen, strekzwakte van de voet en tenen.

De symptomatologie van de hernia kan men verder nog onderscheiden in wervel- en wortelsymptomen, afhankelijk van de specifieke lokalisatie van de oorzakelijke factor.

Diagnose

Deze wordt gesteld op grond van de karakteristieke symptomen en afwijkingen die waarneembaar zijn op de röntgenfoto of scan.

Hierbij zijn vooral kenmerkend:
- verstreken lordose;
- duidelijke scoliose in het lumbale deel van de wervelkolom;
De tussenwervelschijf is versmald (veelal zijn randwoekeringen waarneembaar);
- aanwezigheid van verkalkingen.

Er is een groot aantal aandoeningen in het gebied van de wervelkolom, het bekken en het bovenbeen die in aanmerking komen voor differentiële diagnostiek om uit te sluiten of juist aan te tonen dat men met ischias of een hernia te maken heeft.

Deze aandoeningen verdeelt men in het algemeen in een viertal groepen:

- aandoeningen van de wervelkolom zelf, zoals arthrosis deformans van de lumbale wervels, scoliose, spondylolisthese, primaire en gemetastaseerde tumoren,

- orthopedische afwijkingen, zoals standveranderingen van de heup en knie, platvoeten en dergelijke;

- oorzaken die meer in het bekken of de buik zelf gelegen zijn, zoals afwijkingen van het maag-darmkanaal, urogenitaal stelsel, menstruatiestoornissen, tumoren van de eierstokken;

- serestgroep: afwijkingen van de spieren, ontstekingsprocessen, functionele en psychogene rugklachten.

Therapie

De behandeling kan zowel conservatief (bedrustkuur, injecties tegen pijn, oefentherapie, injectie met papaya-preparaat, tractie, gipscorset of leren corset) alsook operatief zijn. Vaak zal de arts een patiënt met een lumbale hernia gedurende een bepaalde tijd rust voorschrijven.

Een van de eerste factoren waar men dan rekening mee moet houden is de zwaartekracht, die een krachtig samendrukkende werking op de tussenwervelschijf uitoefent. Daarom moet de zwaartekracht bij de behandeling het eerst worden opgeheven.

Dit uitschakelen van de zwaartekracht wil zeggen: bedrust in de meest volledig zin van het woord. De bedrust moet dan ook volledig, continu, correct en voldoende lang zijn. Daarbij zal men onmiddellijk met bedoefeningen beginnen.

De hoofdopzet van de vroegtijdige oefeningen is het tegengaan van atrofie en contractuurvorming en het bevorderen van de bloedsomloop. Het onbeweeglijk in bed liggen geeft onnodig ongemak.

De oefeningen mogen geen ongewenste spanningen veroorzaken en ook geen aanzienlijke pijn tijdens of na de oefeningen. Isometrische contracties van de been- en armspieren bevorderen de bloedsomloop, ontspannen de spieren en voorkomen atrofie door inactiviteit.

De laatste jaren wordt ook gedoseerde tractie toegepast. De veronderstelling dat tractie de lumbale wervels uit elkaar trekt en de tussenwervelschijf de gelegenheid geeft op zijn oorspronkelijke plaats terug te keren, mist echter elke grond.

De waarde van tractie is vermoedelijk tweeledig:
- op de juiste manier toegepast vermindert tractie ten eerste de lumbale lordose en
- ten tweede geeft vermindering van de spierkramp.

De niet-operatieve behandeling van de lumbale hernia kan dus worden samengevat als:
- het opheffen van de zwaartekracht door bedrust;

- lichte oefeningen om circulatiestoornissen tegen te gaan;

- medicatie om pijn te verminderen, kramp te verlichten;

- eventueel een injectie met een papaya-preparaat, dat een gunstige invloed heeft op de nucleus van de tussenwervelschijf;

- tractie om spastische fenomenen in het lumbale gebied op te heffen en de lumbale lordose te verminderen.

Het alternatief voor conservatieve behandeling is operatie. Er zijn in de loop van de jaren vele criteria vastgesteld om te besluiten tot chirurgisch ingrijpen. De soort en de omvang van de operatie hangt af van de ervaring, kundigheid en beoordeling van de betreffende chirurg.

Criteria voor chirurgisch ingrijpen bij rughernia

De criteria voor het overwegen van chirurgisch ingrijpen zijn de volgende:

- Als gevolg van de wortelcompressie is sprake is van een blijvende blaas- en darmstoornis. Men heeft aangetoond dat ongeveer 90 procent van de patiënten met compressie van de lumbale zenuwwortels een hypofunctie van de blaas geeft. Het inbrengen van een catheter om rek van de blaaswand te voorkomen is gewoonlijk voldoende.

- Een absolute indicatie ontstaat indien de objectieve neurologische stoornissen toenemen, zoals blijkt uit een toenemende spierzwakte, toenemend spasme of toename van de pijn, ondanks juiste en voldoende lange conservatieve behandeling.

- Er is sprake van een relatieve indicatie wanneer een aanhoudende pijn in de rug blijft bestaan die gepaard gaat met een uitgesproken dwanghouding door wortelprikkeling.

- De patiënt is niet bereid het ongemak langer te verduren of zich langer aan een conservatieve behandeling te onderwerpen (verlaging van de pijndrempel, psychologische decompensatie of pressie buiten controle van de arts).

- Een operatie wordt in het algemeen als laatste redmiddel gezien. Hierbij wordt een tussenwervelschijf die beschadigd is weggenomen. Door de operatie worden bijna altijd de symptomen verminderd.

28/03/2003
Medica Press

• Stuur dit artikel naar een vriend
• Print dit artikel
• Schrijf je in op de nieuwsbrief