Hersencirculatiestoornissen

Stoornissen in de bloedsomloop of circulatie van de hersenen.

Inleiding

De restverschijnselen die hierdoor ontstaan, vormen een groot deel van de klinische neurologie. De stoornissen van de bloedvaten in de hersenen zijn na de gezwellen en hartaandoeningen de belangrijkste doodsoorzaken, in aantal toenemend door een verdere toename van de gemiddelde leeftijd van de bevolking.

Bij circulatiestoornissen van de hersenen spelen twee processen een belangrijke rol: verhoogde bloeddruk (hypertensie) en degeneratieve veranderingen van de vaatwand (atherosclerose). Bij hypertensie spelen veel eerder atherosclerotische processen, hersenbloedingen en retinabloedingen op dan bij normale bloeddruk.

De vele typen circulatiestoornissen vat men meestal samen onder de algemene term cerebrovasculaire accidenten (CVA). Een van de belangrijkste kenmerken van het ouder worden is het optreden van degeneratie, en wel vooral van de wanden van de bloedvaten. Degeneratieve processen van de vaatwand worden onderscheiden in arteriosclerose en atherosclerose.

Arteriosclerose (scleros = hard) is een degeneratief proces in de wand van een bloedvat waarbij cholesterol en kalk neergeslagen worden, naast hyaliene en vettige degeneratie. De vaatwand verhardt en het lumen vernauwt.

Atherosclerose (atherè = brij) is een soortgelijk proces waarbij atheromen in de binnenkant van de slagaderwand gevormd worden. Het lumen wordt daardoor nauwer en de vaatwand kan ernstig beschadigd worden door verweking van de atheromen.

Over het algemeen komt arteriosclerose voornamelijk voor in de kleine arteriën en arteriolen, terwijl atherosclerose vooral voorkomt in de wand van de aorta, hersenvaten en de onderste hoofdtakken van de aorta.
Ook atherosclerose van de vaten buiten de schedel die de hersenen verzorgen geeft vaak ernstige cerebrovasculaire stoornissen. Thans is het mogelijk een dergelijke obstructie chirurgisch op te heffen. De vele typen circulatiestoornissen vat men meestal samen onder de algemene term cerebrovasculaire accidenten (CVA).

De arteriosclerose van de kleine hersenvaten veroorzaakt een zuurstoftekort van de door het bloedvat verzorgde gebied. De patiënten klagen over hoofdpijn en geheugen- en inprentingsstoornissen. Op den duur ontstaan zeer kleine tot erwtgrote degeneratieve haarden, waardoor de dementieverschijnselen toenemen en ook neurologische uitvalsverschijnselen frequenter worden waargenomen.

Bij atherosclerose van de grotere vaten kan door beschadiging van de wand een bloedprop of trombus gevormd worden. Deze groeit aan, waardoor het lumen van het vat nog kleiner wordt. Ten slotte kan het vat geheel afgesloten worden. In een dergelijk geval spreekt men van thrombosis cerebri, met als resultaat encefalomalacie of hersenverweking van het door de arterie verzorgde hersengebied.

hen andere situatie ontstaat wanneer de verzwakte vaatwand barst, waardoor een bloeding in de hersenen (apoplexia cerebri of hemorrhagia cerebri) optreedt. Wanneer kleine stukje van een trombus van een slagader elders in het lichaam of van een grote hersenslagader afbreken kan een hersenembolie (embolia cerebri) ontstaan. Verhoogde bloeddruk of hypertensie op zichzelf een aanleiding tot een reeks kenmerkende cerebrale verschijnselen, die soms leiden tot een ziektebeeld dat hypertensie-encefalopathie wordt genoemd.

Stoornissen door hoge bloeddruk

Sporten kan hoge bloeddruk omlaaghalen
Maatregelen tegen hoge bloeddruk
Hoge bloeddruk? Verminder uw zoutverbruik

De belangrijkste symptomen van hypertensie of verhoogde bloeddruk in relatie tot de functie van de hersenen zijn:
- Hoofdpijn, meestal in het achterhoofd.

- Optreden van duizelingen.

- Geringe en veelal voorbijgaande uitvalsverschijnselen. De neurologische stoornissen vertonen een wisselend karakter (soms een hemiparese) en hebben een gunstige prognose, daar in het algemeen geen restverschijnselen optreden.

- Indien de verschijnselen progressief zijn wordt gesproken van een echte hypertensie-encefalopathie, omdat wordt aangenomen dat anatomische veranderingen in het hersenweefsel opgetreden zijn. Er kunnen dan ernstige symptomen met bewustzijnsstoornissen ontstaan.

- Hypertensie is ook een belangrijke oorzaak voor een hersenbloeding

Hersenbloedingen

Een hersenbloeding - in het medisch spraakgebruik komt men de termen apoplexia cerebri en hemorrhagia cerebri - is de ophoping van bloed in hersenweefsel, ontstaan door een scheuring in de wand van een bloedvat, meestal op basis van slagaderverkalking. Door een ziekelijke verandering in de vaatwand (meestal op basis van atherosclerose), maar ook door verhoogde bloeddruk, kan in de vaatwand een zwakke plek ontstaan.

Hersenbloedingen treden meestal op tussen het veertigste en vijfenveertigste jaar. De plaats van de bloeding is vaak in een van de recht omhoog gaande zijtakken van de middelste hersenslagader (arteria cerebri media) diep in de hersenen, waardoor een groot aantal hersenbanen, die van en naar de schors van de grote hersenen lopen, worden getroffen. Daardoor treden veelal verlammingsverschijnselen en gevoelsstoornissen op, doorgaans aan één zijde van het lichaam (halfzijdige verlamming).

Het ziektebeeld wordt gekenmerkt door een plotseling beginnende bewusteloosheid, die soms wordt voorafgegaan door hevige hoofdpijn. De bloeding kan op elk moment van de dag optreden, zeker ook tijdens actieve bezigheden.

Een belangrijk kenmerk is de langzaam blazende en snorkende ademhaling, waarbij het gezicht er opgeblazen en rood uitziet. Door de snelheid van optreden spreekt men van een beroerte.

De aandoening leent zich zelden voor een operatieve ingreep, maar met anti-stollingsmiddelen kan het herhaald optreden van dergelijke bloedingen worden verminderd. Door een uitgebreide fysiotherapeutische behandeling kan het herstel van de patiënt in belangrijke mate worden bevorderd.

Hersenembolie

Een hersenembolie kan gedefinieerd worden als de plotselinge afsluiting van een tak van een hersenslagader door een met de bloedstroom versleept vormsel (embolus). Losrakende stukjes van een bloedstolsel (trombus) kunnen een hersenvat verstoppen en soortgelijke verschijnselen geven als de hersentrombose.

In het spraakgebruik wordt deze aandoening meestal aangeduid met hersenbloeding of trombose, al is van een bloeding geen sprake. Het vormsel behoeft niet van een bloedstolsel afkomstig te zijn, een enkele maal bestaat het uit vet, vrijgemaakt uit het beenmerg bij een breuk van een lang pijpbeen, of lucht, bij oppervlakkige verwondingen, waarbij een scheur in een ader optreedt. Meestal wordt hersenembolie veroorzaakt door kleine stolsels die in het hart ontstaan door onregelmatige hartwerking. Daarbij treedt ook een verlangzaming van de bloedsomloop op.

De aandoening wordt gekenmerkt door een snel begin met aanvankelijk bewusteloosheid en lichte verlammingsverschijnselen. Hij treedt veelal op na inspanning. De sterftekans is lager dan bij een hersenbloeding, hoewel bij een hersenembolie veelvuldig herhaling van de ziekteverschijnselen kan optreden. Anti-stollingsmiddelen dragen bij aan het voorkomen van herhalingen.

Hersentrombose

Trombose van de hersenen (thrombosis cerebri) is het gevolg van uitval van een deel van de hersenen door verstopping van een hersenslagader. Door het bloedstolsel (trombus), ontstaan door verkalking of ontaarding (degeneratieX van de wand van de slagaders, kan een bloedvat geheel of gedeeltelijk verstopt raken (infarct) wat versterf (necrose) van hersenweefsel tot gevolg heeft. Het ontstaan van een herseninfarct berust op hetzelfde soort vaataandoening als een hartinfarct. Bij een totale afsluiting ontstaat een wit (bloedeloos) infarct en bij een onvolledige afsluiting ene rood infarct omdat naar het afstervende hersenweefsel nog enig bloed wordt aangevoerd.

Bij verstopping van een grote hersenslagader zijn de verschijnselen min of meer gelijk aan die van een hersenbloeding. De oorzaak van hersentrombose die het meest voorkomt is slagaderverkalking (atherosclerose), een enkele maal is de oorzaak een ontsteking van de vaatwand of een letsel.

De ziekteverschijnselen of symptomen zijn:
- De patiënt is niet of slechts kort bewusteloos. De verschijnselen treden veelal 's nachts op en kunnen of plotseling of zeer geleidelijk ontstaan.

- De ademhaling is normaal, het gelaat bleek en de hartactie snel (snelle polsslag).

- De patiënt maakt in het algemeen geen bijzonder zieke indruk.

- Veelal treedt een halfzijdige verlamming op.

De uitvalsverschijnselen zijn echter minder ernstig dan bij een hersenbloeding. Bij verstopping van de middelste hersenslagader (arteria cerebri media) die, evenals dat bij een hersenbloeding het geval is, het meest wordt getroffen, is een halfzijdige verlamming het gevolg, waarbij de verlammingsverschijnselen van de arm sterker zijn dan die van het been.

De aandoening wordt soms voorafgegaan door voorbijgaande verschijnselen, zoals tijdelijke verlammingen, gevoelsstoornissen en duizeligheid, die erop duiden dat de verminderde zuurstofvoorziening soms niet maar meestentijds toch nog juist voldoende is voor de werking van de hersenen.

Verstoppingen komen bij de aders veel minder voor dan bij de slagaders. De oorzaak van adertrombose is meestal een ontstekingsproces in de buurt van de ader. De verschijnselen zijn weer afhankelijk van de plaats van de ontsteking.

Voor de behandeling van hersentrombose is het van het grootste belang dat herhalingen worden voorkomen, hetgeen ten dele kan geschieden door een zorgvuldige behandeling met anti-stollingsmiddelen. De restverschijnselen kunnen worden verminderd door een goede fysiotherapeutische behandeling.

Subarachnoïdale bloedingen

Van de niet-traumatische extracerebrale bloedingen is meer dan vijftig procent van arachnoïdale oorsprong. Ze worden bijna allemaal door een anomalie van de vaatwand veroorzaakt. Deze anomalie is een aneurysma: een plaatselijke verwijding van een bloedvat met een minderwaardige wand, die gemakkelijk kan barsten.

Aneurysmata zijn over het algemeen zakvormige uitstulpingen, die beschouwd moeten worden als congenitale defecten. Het grootste percentage betreft aneurysmata van de circulus arteriosus of een van de hoofdvertakkingen hiervan aan de hersenbasis, nog buiten de hersenen zelf.

Een ruptuur van de vaatwand veroorzaakt een bloedophoping in de arachnoïdale ruimte. De patiënt klaagt dan ook altijd over ernstige hoofdpijn. Vaak treedt een kortdurende bewustzijnsdaling op en kan men meningeale prikkelingsverschijnselen waarnemen.

Een veel minder voorkomende aandoening is het arterioveneuze aneurysma, waarbij grote verbindingen bestaan tussen arteriën en venen. Ook deze kunnen barsten, waardoor intracerebraal of arachnoïdaal bloedophopingen ontstaan, die in het algemeen met neurologische uitvalsverschijnselen gepaard gaan.

De mortaliteit van deze aandoening is relatief hoog. De belangrijkste ziekteverschijnselen of symptomen van een arterioveneus aneurysma zijn:
- ernstige hoofdpijn, vaak gepaard gaande met meningeale prikkelingsverschijnselen, meestal in de vorm van nekstijfheid;

- er is vaak sprake van een peracuut begin van de aandoening: de patiënt kan precies het tijdstip van de gebeurtenis aangeven;

- de symptomen kunnen ook lijken op die van een meningitis door prikkeling van de hersenvliezen;

- zeer gevreesd zijn de recidieven, die in ongeveer vijftig procent van de gevallen optreden;

- breekt de bloeding door in het hersenweefsel zelf, dan ontstaat vaak een hemiplegie en hemianesthesie;

- ook kan door het lekkende vat het weefsel achter het aneurysma van bloed verstoken raken, waardoor een encefalomalacie ontstaat.

TIA (Transient Ischemic Attack)

Niet zelden wordt een hersenbloeding of hersentrombose voorafgegaan door voorbijgaande verschijnselen die men aanduidt als transient ischemic attack (TIA).

Hieronder verstaat men aanvallen van regionale cerebrovasculaire insufficiëntie, zich manifesterend in neurologische haardverschijnselen die niet langer dan 24 uur duren. Wanneer de symptomen of ziekteverschijnselen langer dan 24 uur, maar korter dan één week duren, spreekt men van een reversibele attaque (hersenbloeding).

De neurologische uitvalsverschijnselen kunnen ook geleidelijk toenemen en er kan acuut of na een kortere of langere ontwikkelingsperiode een min of meer stationaire toestand ontstaan: het irreversibele herseninfarct.

Bij een irreversibel herseninfarct overlijdt 15 procent van de patiënten in de acute fase. Van de overblijvenden is ongeveer 50 procent zwaar gehandicapt, 40 procent in geringe mate en 10 procent kan zijn vroegere activiteiten weer hervatten.

Symptomen van een TIA

- Een TIA in het stroomgebied van de arteria carotis interna leidt vaker tot een hersenbloeding of hersentrombose dan de aandoeningen in het vertebrobasilaire stroomgebied.

De meest voorkomende symptomen van de TIA in het carotis-stroomgebied zijn:
- voorbijgaande halfzijdige verlammingen en gevoelsstoornissen;

- voorbijgaande afasie bij ischemie in de dominante hemi-sfeer;

- voorbijgaande hemianopsie;

- voorbijgaande blindheid van één oog.

Symptomen van een TIA in het stroomgebied van de arteria vertebralis en arteria basilaris zijn onder meer:
- voorbijgaande diplopie;

- dysartrie;

- draaiduizelingen.

Deze laatstgenoemde symptomen treden frequenter op, de symptomatologie is minder karakteristiek en de prognose is minder ernstig dan bij de TIA in het carotis-stroomgebied.

Vroege diagnostiek en behandeling, vooral van deze laatste vorm van TIA, is van groot belang, onder meer omdat:

- patiënten met een TIA ongeveer tienmaal zoveel kans hebben om een cerebrovasculair accident te krijgen als vergelijkbare personen zonder een TIA;

- bij éénderde van alle patiënten met een TIA binnen vijf jaar na het begin van de TIA een irreversibel infarct optreedt.

Wat de therapie betreft kan nog het volgende opgemerkt worden. Indien er een cardiovasculaire aandoening bestaat (hartinfarct, hypertensie) is de behandeling hiervan primair. Wat de hoge bloeddruk betreft is de regulatie van het allergrootste belang.

Provocerende en predisponerende factoren dienen eveneens zoveel mogelijk vermeden te worden. De patiënt zal door de arts bepaalde dingen ontraden worden en hem zal tevens een aantal leefregels aangeraden worden zoals:

- geprogrammeerde lichaamsbeweging;

- staken van roken;

- aanpassing van werkbelasting;

- vermindering van stress.

Diagnostische kenmerken

Diagnostische kenmerken hersenbloeding (apoplexia cerebri)

Begin
- In het algemeen gedurende bezigheid;
- ernstige hoofdpijn

Verloop
- Snel ontstaan van halfzijdige verlamming;
- andere verschijnselen binnen enkele minuten tot een uur

Voorgeschiedenis
- Soms andere bloedingen in de voorgeschiedenis;
- soms andere aandoeningen zoals
acute leukemie
aplastische anemie
levercirrose.

Bewustzijn
- Snel progressieve daling bewustzijn tot coma

Neurologisch onderzoek
- Nekstijfheid;
- focale neurologische symptomen;
- symptomen gebonden aan bepaalde slagaders.

Bloeddruk
- Verhoogde bloeddruk.

Liquor cerebrospinalis
- Veel bloed in de liquor.

Schedelfoto
- Verschuiving van de glandula pinealis naar de andere zijde.

Scan
- Duidelijke tekenen van vaatlege ruimte, omgeven door gestrekt verlopende en verplaatste arteriën en venen.

Diagnostische kenmerken hersentrombose (thrombosis cerebri)

Begin
- Vooraf vaak aanvallen van duizeligheid;
- afasie met meestal weer volledig herstel tussen de aanvallen;
- geen verband met bezigheid.

Verloop
- Geleidelijke toename van de symptomen binnen minuten tot uren;
- soms snelle verbetering van de ziekteverschijnselen.

Voorgeschiedenis
- Vaak zijn er aanwijzingen voor atherosclerose, vaak van de kransslagaders en de aorta;
- er komt nogal eens suikerziekte in de anamnese voor.

Bewustzijn
- Relatief helder bewustzijn;
- eventueel behoud van normaal bewustzijn.

Neurologisch onderzoek
- Focale neurologische symptomen;
- speciaal aan slagaders gebonden symptomen.

Bloeddruk
- Verhoogde bloeddruk vaak aanwezig.

Liquor cerebrospinalis
- Heldere liquor.

Schedelfoto
- Vaak verkalking van de arteria carotis interna.

Scan
- Arteriële obstructie of vernauwing van de vaten van de circulus van Willis.


Diagnostische kenmerken hersenembolie (embolia cerebri)

Begin
- Acuut begin, gewoonlijk binnen enkele seconden of minuten;
- geen hoofdpijn;
- gewoonlijk geen voorafgaande verschijnselen;
- geen verband met bezigheid.

Verloop
- Soms treedt snelle verbetering van de symptomen op.

Voorgeschiedenis
Recent kunnen embolieën voorgekomen zijn in andere organen:
- milt
- nieren
- longen
- darmen.

Bewustzijn
- Relatief behoud van bewustzijn.

Neurologisch onderzoek
- Focale neurologische symptomen of speciaal aan slagaders gebonden syndromen.

Bloeddruk
- Meestal normaal.

Liquor cerebrospinalis
- Heldere liquor.

Schedelfoto
- Weinig of geen verschuiving van de glandula pinealis.

Scan
- Arteriële obstructie van de takken van de circulus van Willis.

Diagnostische kenmerken subarachnoïdale bloeding

Begin
- Acuut begin met ernstige hoofdpijn;
- geen verband met bezigheid.

Verloop
- Veelal variabel verloop;
- de symptomen zijn meestal het ergst in de eerste dagen.

Voorgeschiedenis
- Recidiverende perioden van nekstijfheid en hoofdpijn in de anamnese.

Bewustzijn
- Relatief korte bewustzijnsstoornis.

Neurologisch onderzoek
- Focale neurologische afwijkingen vaak niet aanwezig;
- nekstijfheid;
- positief teken van Kernig.

Bloeddruk
- Verhoogde bloeddruk vaak aanwezig.

Liquor cerebrospinalis
- Veel bloed in de liquor.

Schedelfoto
- Soms gedeeltelijke verkalking van de aneurysmawand.

Scan
- Typische aneurysmata in de circulus van Willis; degeneratieve gebieden achter bloeding.

Diagnostische kenmerken intracraniële bloeding

Begin
- Vaak acuut ontstaan bij jonge patiënten;
- geen hoofdpijn;
- geen verband met bezigheid.

Verloop
- De meest kritieke periode valt meestal in de eerste dagen na het begin.

Voorgeschiedenis
- Herhaalde subarachnoïdale bloedingen en epilepsie in de anamnese.

Bewustzijn
- Relatief korte bewustzijnsstoornis.

Neurologisch onderzoek
- Focale neurologische afwijkingen.

Bloeddruk
- Normale bloeddruk .

Liquor cerebrospinalis
- Veel bloed in liquor.

Schedelfoto
- Kenmerkende verkalkingen.

Scan
Karakteristiek patroon van arterioveneuze misvormingen;
- areas met degeneratie van zenuwcellen.

27/03/2003
Medica Press

• Stuur dit artikel naar een vriend
• Print dit artikel
• Schrijf je in op de nieuwsbrief