Alles weten over dementie

In algemene termen kan dementie het beste worden omschreven als een ziekte waarin het gehele geestelijk functioneren sterk is achteruitgegaan, zodanig dat het normale, zelfstandige leven niet meer mogelijk is.

1. Definitie

Dementie is niet één bepaalde ziekte met één bepaalde oorzaak, het is een verzameling van symptomen of verschijnselen, die wijzen op een achteruitgang van het geestelijk functioneren. Het is veel meer een toestand op een bepaald tijdstip, een momentopname.

Dementie wordt beschouwd als een klinisch syndroom, dat tot uiting komt in een stoornis van het gedrag. Syndroom betekent in dit verband dat dementie géén omschreven ziekte is, maar een cluster van bij elkaar behorende ziekteverschijnselen.

Cognitieve functies
Kenmerkend is de achteruitgang van twee of meer cognitieve functies waarbij één van beide functies een stoornis is van het geheugen. Cognitie is een zeer breed begrip waaronder verstaan wordt het vermogen om dingen te leren kennen. Waarnemen, taal, redeneren, geheugen en denken vallen onder de cognitieve functies.

Als het om de psychologische en fysiologische kenmerken van onze hersenen gaat onderscheidt men naast cognitieve functies ook connatieve functies - willen en handelen - en verder ook affectieve functies: gevoelens van velerlei aard.

De cognitieve stoornissen in geval van dementie dienen zo ernstig te zijn dat er problemen ontstaan in het dagelijks functioneren. Als uitsluitend geheugenstoornissen bestaan, of cognitieve defecten die het dagelijks functioneren niet of nauwelijks hinderen, is het begrip dementie niet op zijn plaats.

Diagnose
Wanneer dementie bij ouderen wordt vermoed, moet altijd nog gedacht worden aan de mogelijkheid van een delier (acute verwardheid) of een depressie.

De diagnose dementie vindt plaats op klinische gronden, waarbij inzicht in het ziekteverloop via een zorgvuldig opgenomen verslag van de patiënt en zijn familie essentieel is. Neurologisch, neuropsychologisch en psychiatrisch onderzoek is noodzakelijk om de diagnose te kunnen stellen.

Het is van belang dat de diagnose niet alleen gesteld wordt op basis van bijvoorbeeld een scan of ander specifiek medisch onderzoek. Zo'n onderzoek rechtvaardigt niet de diagnose dementie; het totale beeld van de patiënt en vooral zijn gedragspatroon is van essentiële betekenis.

Na het stellen van de diagnose met behulp van andere informatie, wordt vaak een bruikbare indicatie verkregen voor de ernst van de stoornis door de mate waarin de activiteiten van de persoon met betrekking tot zijn of haar werk, gezin of vrije tijd gehinderd worden of zelfs onmogelijk zijn.

Algemene kenmerken
Dementie wordt gekenmerkt door achteruitgang van de verstandelijke vermogens en het intellect, door aftakeling (verval, degeneratie, verlies aan cellen) van hersenweefsel, door een ziekteproces in de hersenen of door een hersenbeschadiging.

Dementie hangt samen met het verlies van hersensubstantie (degeneratie, trauma, bloeding, ontsteking, gezwel, enzovoort). Dement gedrag wordt echter soms niet uitsluitend door cerebraal verval bepaald: isolement en verwaarlozing van bejaarden kunnen een belangrijk aandeel in het verval leveren.
De dagelijkse zelfredzaamheid wordt door de dementie duidelijk beperkt.

Dementie en vergeetachtigheid
Er is een groot verschil tussen de mate waarin vergeetachtigheid en dementie voorkomen. Vergeetachtigheid is iets waar bijna iedereen last of hinder van heeft. Dementie daarentegen komt veel minder vaak voor.

Vergeetachtigheid slaat uitsluitend op het geheugen. De hersenen hebben evenwel méér functies dan alleen het geheugen. Bij dementie zijn er dan ook meer problemen dan alleen vergeetachtigheid. Bij dementie gaat het om een ernstige vorm van vergeetachtigheid. Dit is dus niet te vergelijken met af en toe niet op bepaalde woorden kunnen komen.

2. Typen

Men maakt onderscheid in een vijftal hoofdtypen van dementie:

• dementie van het Alzheimer-type (60 procent);

• vasculaire dementie (15 procent);

• dementie door andere somatische aandoeningen,

bijvoorbeeld:
- HIV-ziekte;
- schedelletsel;
- ziekte van Parkinson;
- ziekte van Huntington;
- ziekte van Pick;
- hydrocefalus;
- verlaagde schildklierwerking;
- hersentumor;
- enzovoort;

• persisterende dementie door middelen teweeggebracht:

- alcohol;
- bepaalde psycho-actieve geneesmiddelen;
- bepaalde typen drugs;

• dementie door multiple oorzaken:

zoals een combinatie van Alzheimer met vasculaire dementie.

Dementie van het Alzheimer-type
Dementie van het Alzheimer-type wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van multiple cognitieve stoornissen die zichtbaar worden door:

• geheugenstoornissen (verminderd vermogen nieuwe informatie te leren of zich eerder geleerde informatie te herinneren);

• een (of meer) van de volgende cognitieve stoornissen:

- afasie (spraak- en taalstoornis);
- apraxie (verminderd vermogen motorische handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies);
- agnosie (onvermogen objecten te herkennen of thuis te brengen ondanks intacte sensorische functies);
- stoornis in uitvoerende functies (dat wil zeggen plannen maken, organiseren, logische gevolgtrekkingen maken, abstraheren).

Deze cognitieve stoornissen veroorzaken elk een wezenlijke beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren en betekenen een duidelijke beperking ten opzichte van het vroegere functioneren.

Het beloop wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin en progressieve cognitieve achteruitgang.

Vasculaire dementie
Vasculaire dementie ontstaat op basis van vasculaire cerebrale stoornissen (vroeger multi-infarct dementie genoemd) gekenmerkt door de ontwikkeling van multiple cognitieve stoornissen die zichtbaar worden door:

• geheugenstoornissen (verminderd vermogen nieuwe informatie te leren of zich eerder geleerde informatie te herinneren);

• een (of meer) van de volgende cognitieve stoornissen:

- afasie (zoals spraak-en taalstoor--nis);
- apraxie (verminderd vermogen motorische handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies);
- agnosie (onvermogen objecten te herkennen of thuis te brengen ondanks intacte sensorische functies);
- stoornis in uitvoerende functies (dat wil zeggen plannen maken, organiseren, logische gevolgtrekkingen maken, abstraheren).

Deze cognitieve stoornissen veroorzaken elk een wezenlijke beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren en betekenen een duidelijke beperking ten opzichte van het vroegere niveau van functioneren. Het beloop wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin en progressieve cognitieve achteruitgang.

Er zijn focale neurologische verschijnselen en klachten aanwezig die een indicatie zijn van multiple infarcten in de hersenschors en de onderliggende hersengebieden, zoals bijvoorbeeld:

- verhoging van de diepe peesreflexen;
- reflex van Babinski;
- loopstoornissen;
- gedeeltelijke verlamming van een extremiteit.

Dementie door andere somatische aandoeningen
Hiervoor geldt dezelfde omschrijving als voor het Alzheimer-type, met de toevoeging dat er aanwijzingen zijn vanuit de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumuitslagen, dat de stoornis veroorzaakt is door de directe gevolgen van een van de genoemde somatische aandoeningen, zoals HIV-infectie, ziekte van Parkinson enzovoort.

Persisterende dementie door middelen teweeggebracht
Hiervoor geldt dezelfde omschrijving als voor het Alzheimer-type, met de toevoeging dat er aanwijzingen zijn vanuit de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumuitslagen, dat de stoornis mede veroorzaakt is door langer bestaand middelengebruik (bijvoorbeeld een drug, geneesmiddel).

3. Oorzaken

Er zijn op dit moment twee belangrijke stromingen in het onderzoek van de ziekte van Alzheimer. Aan de ene kant zijn er onderzoekers die vooral kijken naar de vorming van de amyloïd-plaques in de hersenen en die dat proces verantwoordelijk stellen voor het ontstaan van de aandoening. Aan de andere kant zijn er onderzoekers die zich bezighouden met een tweede karakteristiek kenmerk bij Alzheimer-patiënten: de vorming van tangles - eiwitklitten - die hoofdzakelijk uit het zogenoemde tau-eiwit bestaan.

Bij het rangschikken van de oorzakelijke momenten die een bijdrage kunnen leveren, heeft men een indeling gemaakt in drie hoofdgroepen:

- lichamelijke oorzakelijke factoren;
- psychologische oorzakelijke factoren;
- sociale oorzakelijke factoren.

Lichamelijke oorzakelijke factoren
Hiertoe rekent men een groot scala van factoren die ieder op zich waarschijnlijk geen dementieel syndroom kunnen veroorzaken maar in combinatie met andere lichamelijke, psychologische of sociale factoren uiteindelijk de drempelwaarde kunnen overschrijden. Tot deze factoren rekent men onder andere:

• aandoeningen van de hersenen:

- letsels;
- ontstekingen;
- gezwellen;

• vergiftigingen:

- alcohol;
- zware metalen;
- koolmonoxide;

• geneesmiddelen

- slaapmiddelen;
- tranquillizers;
- antipsychotica;

• infectieziekten

- griep, longontsteking, ernstige nierinfecties

• vitaminetekort

- vooral vitamines van de B-groep

• drugs

• aandoeningen van endocriene klieren

- schildklier
- bijnierschors
- diabetes

• doorbloedingsstoornissen van de hersenen

- multiple infarcten, embolieën

Psychologische oorzakelijke factoren
Ook hier geldt dat een psychologische factor op zichzelf waarschijnlijk geen dementieel syndroom kan bewerkstelligen, maar wel dat psychologische factoren een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan een versnelling van de ontregeling van hersenfuncties. In de wetenschappelijke literatuur zijn er aanwijzingen dat een dementieel syndroom mede veroorzaakt kan worden door:

- psychotische stoornissen;
- depressie en angstsyndromen;
- ontbreken van psychische activiteit;
- ernstige neurotische stoornissen.

Sociale oorzakelijke factoren
Ook hier geldt dat een sociale factor op zichzelf waarschijnlijk geen dementieel syndroom kan bewerkstelligen, maar wel dat sociale factoren een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan een versnelling van de ontregeling van hersenfuncties.

In de wetenschappelijke literatuur zijn er aanwijzingen dat een dementieel syndroom mede veroorzaakt kan worden door:

- vereenzaming;
- institutionalisering;
- verlies van sociale context of positie;
- ernstige conflictsituaties in de familie.

4. Behandeling

De ziekte van Alzheimer is een aandoening waar nog steeds weinig aan te doen valt. Daar men de oorzaak nog niet kent, is genezing dus op dit moment niet mogelijk. Wél kan soms door het tijdig inroepen van medische hulp de verdere achteruitgang worden vertraagd. Er kan iets worden gedaan aan verwerkingsproblemen, zoals angst en depressie.

Ook al wordt door het tijdig inroepen van medische hulp de ziekte van Alzheimer niet genezen, toch kan daardoor veel ellende, onzekerheid en onbegrip worden voorkomen, zowel voor de patiënt als voor de familie.

Vaak wordt goede raad gegeven over de wijze waarop met de verschijnselen van dementie kan worden omgegaan. In de praktijk blijkt, dat vaak (veel) te lang wordt gewacht met het inroepen van professionele hulp.

Onlangs (1998) heeft men in de Verenigde Staten een geneesmiddel toegelaten dat als werkzame stof tacrine bevat (merknaam: Cognex) dat slechts minimale verbeteringen van het ziektebeeld bewerkstelligt, maar bovendien ernstige bijwerkingen heeft.

Er is nog geen effectieve, genezende behandeling voor Alzheimer. Het ziekteproces kan niet worden stopgezet en ook niet worden omgekeerd. Als het dementeringsproces al een tijdje aan de gang is, kan het ziekteproces mogelijk worden afgeremd en in het gunstigste geval tot staan worden gebracht. Genezing is echter niet mogelijk, omdat eenmaal ernstig beschadigd zenuwweefsel niet meer te herstellen is. Het onderzoek naar behandelmethodes richt zich dan ook vooral op het voorkomen en tot staan brengen van het ziekteproces.

Zo kan men bij vasculaire dementie medicijnen geven, waardoor nieuwe doorbloedingsstoornissen zo veel mogelijk worden voorkomen, en dus de voortschrijding van het ziekteproces zo niet afgeremd dan toch vertraagd wordt.

Recent onderzoek (WHO, 1999) heeft uitgewezen dat het percentage behandelbare oorzaken van dementie eerder bij de tien procent dan bij de dertig procent ligt.

5. Hersenveranderingen

Reeds vanaf het twintigste levensjaar vindt degeneratie van zenuwcellen in het centrale zenuwstelsel plaats; waarschijnlijk verliezen we vanaf die periode zo'n 40.000 tot 55.000 zenuwcellen per dag, hetgeen uiteindelijk resulteert in een volume-afname van de hersenen, gemeten over een periode van ongeveer 60 jaar, van 8,5 tot 10,7 procent.

De degeneratie van hersencellen leidt onder andere ook tot een vermindering van het gehalte aan neurotransmitters (de chemische boodschappers die prikkels overdragen van de ene zenuwcel op de andere) waardoor de cognitieve veranderingen kunnen ontstaan.

Het is overigens nog steeds onduidelijk waarom gedurende het grootste deel van het actieve leven zenuwcellen degenereren. Een mogelijke oorzaak zou kunnen zijn dat er een tekort is aan adequate stimulering.

Uiteindelijk wordt de uitgroei van zenuwceluitlopers (neurieten en dendrieten) gedurende in de periode direct na de geboorte en vooral ook gedurende de gehele kinder- en jeugdperiode bepaald door de zeer variabele stimulering via de vele zintuig-modaliteiten.

Bij veroudering van de hersenen zijn een viertal veranderingen aan te wijzen die de neuronen kunnen beschadigen. Nemen deze pathologische afwijkingen in aantal sterk toe, dan zou een dementie-syndroom manifest kunnen worden. Met andere woorden, de hoeveelheid degeneratieve verschijnselen is waarschijnlijk bepalend voor het optreden van dementie.

Met behulp van moderne beeldvormende technieken (CT-scan, MRI-scan, PET-scan) heeft men een algemene atrofie van de schors van de grote hersenen kunnen vaststellen. Algemene atrofie ziet men meer bij het Alzheimer-type dementie en haardgewijze veranderingen in toenemende mate bij de vasculaire dementie. Naast verlies van hersencellen, zijn, in volgorde van belangrijkheid, de volgende pathologische veranderingen aantoonbaar:

- amyloïd-plaques;
- eiwitklitten of tangles;
- granulovacuolaire degeneratie;
- congofiele angiopathie.

Amyloïd-plaques
Dit is een spinachtig vormsel dat bestaat uit amyloïd (een eiwitachtige stof) waaromheen zich een krans van gedegenereerde zenuwvezels bevindt.
De afmeting van zo'n plaque varieert van 1/10-1/100 mm. Het betreft een afbraakproces met als gevolg destructie van het hersenweefsel. Deze plaques vindt men in het algemeen bij veroudering, maar in veel sterkere mate bij dementie van het Alzheimer-type.

Eiwitklitten of tangles
?Bij deze vorm van degeneratie ontstaan draadvormige structuren in de verdikte zenuwcellen, die aanleiding geven tot een gestoord functioneren van de cel.
Deze draadvormige structuren zouden meer een aanwijzing zijn voor een degeneratie van zenuwcellen dan van ouderdom. De draden zijn samengesteld uit een abnormaal eiwit. Voor deze afwijking geldt eveneens dat de oorzaak van dit proces nog niet bekend is.

Granulovacuolaire degeneratie
Dit type verandering is voornamelijk beperkt tot een bepaald gedeelte in de hersenen, de hippocampus, en wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van kleine holten in de cel. Iedere holte bevat in het algemeen een klein korreltje in het centrum.

Congofiele angiopathie
Dit is voornamelijk een aandoening van de hersenvaten; ook hier is sprake van afzetting van amyloïd-plaques, maar dan in de wand van de bloedvaten. Bij sterke toename van de plaques treedt langzame degeneratie van de omringende neuronen op.
Met uitzondering van de laatstgenoemde pathologische afwijking worden de degeneratieve stoornissen frequenter in de hersenen van demente patiënten aangetroffen dan bij patiënten van dezelfde leeftijd die niet dement zijn. Men neemt aan dat een bepaalde graad van hersenafwijking moet worden bereikt eer de kenmerkende verschijnselen van dementie optreden.
Men spreekt in dit verband wel van een drempeleffect, waarbij daarna sprake is van een snelle, trapsgewijze geestelijke achteruitgang, die waarschijnlijk ook mede bepaald wordt door uitwendige factoren.

6. Voorkomen

Alzheimer-type dementie
Ongeveer vijfenzestig van de honderd gevallen van dementie wordt veroorzaakt door de ziekte van Alzheimer, en men spreekt dan van dementie van het Alzheimer-type. De verschijnselen ontstaan in het algemeen heel geleidelijk, in tegenstelling tot de vasculaire dementie, waarbij de symptomen meestal plotseling ontstaan.

Vasculaire dementie
In ongeveer vijftien van de honderd gevallen van dementie is er sprake van een vasculaire dementie, waarbij de afwijkingen en stoornissen in de bloedvoorziening van de hersenen voorop staan. Deze aandoening wordt vooral veroorzaakt doordat op verschillende plaatsen in de hersenen de bloedvoorziening gestoord is of gestoord geweest is.

Combinatie vasculaire dementie en Alzheimer-type
In 80 tot 85 van de honderd gevallen van dementie is er sprake van het Alzheimer-type of een vasculaire dementie of een combinatie van beide. In de overige gevallen worden de verschijnselen veroorzaakt door één of meerdere lichamelijke en psychologische factoren, die in het bovenstaande bij oorzaken worden genoemd. Soms gaat het om kleine bloedingen, soms om plekken waar te weinig bloed is. Bij vasculaire dementie ontstaan de dementie-verschijnselen meestal plotseling.

Leeftijdscategorie
Dementie komt vooral, maar niet uitsluitend, voor bij mensen van 65 jaar en ouder. In ons land lijden naar schatting zo'n 200.000 mensen aan lichte tot ernstige verschijnselen van dementie. Men moet hierbij echter wel bedenken dat negen van de tien bejaarden niet dement zijn.

Vooral bij de ziekte van Alzheimer is veel onderzoek verricht naar het begin van de symptomen, het verloop en de progressie en de duur van het ziektebeeld. De stoornis heeft doorgaans een sluipend begin en schrijdt langzaam maar zeker voort gedurende een periode van verscheidene jaren. Deze periode kan slechts twee tot drie jaar duren, maar kan soms ook aanzienlijk langer zijn.

De ziekte kan optreden in het midden van de volwassenheid of zelfs eerder (vroeg optredende ziekte van Alzheimer), maar de incidentie is hoger in de latere levensjaren (laat optredende ziekte van Alzheimer).

In gevallen waarbij de ziekte optreedt voor de leeftijd van 65-70 jaar, is het waarschijnlijk dat dezelfde vorm van dementie eerder in de familie is voorgekomen, dat het verloop snel zal zijn, en dat kenmerken van een beschadiging van bepaalde hersendelen (slaapbeenkwab, wandbeenkwab van de grote hersenen) opvallen.

In de gevallen waar de ziekte later optreedt, is in het algemeen het verloop trager, en is er sprake van een meer algemene achteruitgang van de hogere corticale functies. Patiënten met het syndroom van Down hebben een hoog risico om de ziekte van Alzheimer te krijgen.

7. Erfelijkheid

De belangrijkste chemische stoffen in de celkern zijn de nucleïnezuren DNA en RNA. Het DNA vormt spiralen waarbinnen zich de genen (de feitelijke dragers van alle erfelijke eigenschappen) bevinden.

Al deze DNA-spiralen vormen met andere stoffen gigantische microscopische bouwwerken: de chromosomen. Deze chromosomen, die in alle cellen voorkomen en dus ook in de circa 40 miljard zenuwcellen van de hersenen, bevatten alle erfelijke informatie van een levend wezen.

Indien er sprake is van erfelijke vormen van dementie, moeten deze uiteindelijk in de genen van de chromosnen aantoonbaar zijn. Voor een groot aantal ziekten heeft men thans kunnen vaststellen dat ze via de genen van ouders op kinderen worden overgebracht, als ze vastliggen in de genetische code van het DNA. Als dat inderdaad het geval is, kan men terecht spreken van een erfelijke aandoening of ziekte.

In zijn algemeenheid kan men zeggen dat dementie niet erfelijk is; er is echter een bepaalde groep patiënten waarbij de erfelijkheid wel degelijk een rol kan spelen. Het blijkt dat bij het overgrote deel van de Alzheimer-patiënten, rond de 90 procent, niet rechtstreeks van een erfelijke belasting sprake is.

Tien jaar geleden leek het nog vrijwel ondenkbaar dat genen als dragers van onze erfelijkheid een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van deze ziekte.

Erfelijke of preseniele dementie kenmerkt zich vooral doordat de ziekte zich op jongere leeftijd, vóór het 65e levensjaar, manifesteert en ook sneller voortschrijdt. Wat betreft de zichtbare afwijkingen in de hersenen is er echter geen verschil. Er is dus geen wezenlijk, kwalitatief onderscheid tussen de erfelijke en niet-erfelijke vormen van dementie van het Alzheimer-type.

Dementie-genen
Men heeft door minutieus moleculair onderzoek kunnen vaststellen dat er naast het reeds bekende APP-gen (gelegen op chromosoom 21) nog twee andere genen zijn, PS-1 (gelegen op chromosoom 14) en PS-2 (gelegen op chromosoom 1), die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van dementie. APP staat voor amyloïd-precursor proteïne. PS staat voor presenile.

APP-gen
Het APP-gen produceert het zogenoemde amyloïd-eiwit. Een fragment van dit eiwit, bèta-amyloïd, is het belangrijkste bestanddeel van de karakteristieke plaques (neerslagen) die zich in de hersenen van Alzheimer-patiënten vormen. Het amyloïd is een klein fragment van het veel grotere eiwit APP. Amyloïd komt vrij wanneer APP wordt afgebroken.

De normale gang van zaken is dat APP in kleine fragmenten uiteenvalt, waarbij ook het amyloïd-gedeelte wordt gefragmenteerd. Onder bepaalde omstandigheden kan de afbraak van APP echter anders verlopen, en wel zó dat het amyloïd-fragment gespaard blijft en niet in kleine brokjes uiteenvalt.

Als dat gebeurt, en het amyloïd-fragment van het APP-molecuul niet verder wordt afgebroken, is de kans groot dat dementie van het Alzheimer-type ontstaat. Onderzoek heeft aangetoond dat afwijkingen van het APP-gen inderdaad leiden tot de ziekte, maar ze zijn slechts verantwoordelijk voor een klein deel (ongeveer 5 procent) van de erfelijke dementieën.

PS-gen
Het gen PS-1 lijkt verantwoordelijk voor een veel groter aantal gevallen van preseniele dementie, volgens de huidige gegevens voor ongeveer 70 procent van alle erfelijke vormen van Alzheimer. Het gen PS-2 voor nog eens 5 procent.
Wat de drie Alzheimer-genen - APP, PS-1 en PS-2 - nu precies doen, afzonderlijk of in reactie op elkaar, is nog niet precies bekend.

10/03/2003
Medica Press

• Stuur dit artikel naar een vriend
• Print dit artikel
• Schrijf je in op de nieuwsbrief